子午流注針?lè)▽?duì)結(jié)腸癌術(shù)后腹腔熱灌注化療患者胃腸反應(yīng)影響

古旭瑩， 高志清， 張子敬， 黃展明， 郝蕾， 謝曉華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）是一種腹腔惡性腫瘤的輔助治療手段，通過(guò)將含有化療藥物的灌注液精準(zhǔn)恒溫、循環(huán)灌注、充盈腹腔并維持一段時(shí)間，達(dá)到預(yù)防和治療腹膜種植轉(zhuǎn)移的目的[1]。但患者經(jīng)HIPEC后會(huì)伴隨胃腸反應(yīng)，較常見(jiàn)的有惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉等[2-3]。因此，盡早恢復(fù)胃腸功能對(duì)術(shù)后病情恢復(fù)及HIPEC的順利進(jìn)行至關(guān)重要。受“按時(shí)針刺，倡用子午流注針?lè)ㄋ枷搿钡挠绊懀狙芯刻接懽游缌髯⒓{子法指導(dǎo)下的辰時(shí)電針胃腸下合穴對(duì)脾胃虛弱型結(jié)腸癌術(shù)后HIPEC患者胃腸反應(yīng)的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 選取2018年4月至2019年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受HIPEC的脾胃虛弱型結(jié)腸癌術(shù)后患者，共60例。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。本研究通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，同意并簽署批準(zhǔn)意見(jiàn)（批件號(hào)：ZYYECK【2018】113）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)癥參照《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015年版）》[4]；HIPEC治療參照《腹腔熱灌注化療技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》[1]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，中醫(yī)證型為脾胃虛弱證：主癥為脘腹脹滿、食欲不振、體倦乏力，次癥為面色萎黃、惡心嘔吐、大便稀溏、舌淡胖邊有齒印、苔薄白、脈細(xì)弱，主癥具備，加次癥2項(xiàng)及以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)癥，并行腹腔鏡或開(kāi)腹式結(jié)腸癌手術(shù)治療；②符合HIPEC適應(yīng)癥，術(shù)后早期可規(guī)律進(jìn)行HIPEC治療；③符合上述脾胃虛弱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；④本人及家屬對(duì)治療方案知情理解，同意參加本研究，并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能異常的患者[不穩(wěn)定心絞痛、充血性心力衰竭，血肌酐≥1.5倍正常值上限（ULN），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）≥5倍ULN，膽紅素（TB）≥1.5倍ULN]；②下肢皮膚伴有皮損、破潰，不適宜電針治療的患者；③伴有不易控制的神經(jīng)、精神疾病或精神障礙患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 患者結(jié)腸癌術(shù)后接受常規(guī)治療和HIPEC治療。HIPEC由一組具有豐富腹腔熱灌注化療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師應(yīng)用廣州保瑞醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的BR-TRG-II型熱化療灌注機(jī)進(jìn)行治療。化療液成分為0.9%生理鹽水4 000 mL+氟尿嘧啶1 g+順鉑40 mg，灌注溫度為43℃，灌注速度設(shè)置在300～600 mL/min。從術(shù)后第1天開(kāi)始執(zhí)行，治療時(shí)間為每天早上9∶00之后，每天1次，連續(xù)治療3 d。每天觀察和記錄患者胃腸道不良反應(yīng)。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1天開(kāi)始給予辰時(shí)（早上7∶00-9∶00）電針胃腸下合穴治療，每天治療1次，每次30 min，連續(xù)治療5 d。取穴：定位參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴部位與名稱》[6]。足三里：在小腿前外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪的連線上；上巨虛：在小腿前外側(cè)，犢鼻下6寸，犢鼻與解溪連線上；下巨虛：在小腿前外側(cè)，犢鼻下9寸，犢鼻與解溪連線上。體位：取仰臥位。操作步驟：用75%乙醇常規(guī)消毒穴位后，采用天協(xié)牌規(guī)格為0.35 mm×40 mm的一次性無(wú)菌毫針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)20162270894），根據(jù)穴位定位單手持針直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度約25 mm，作捻轉(zhuǎn)、提插手法令得氣，當(dāng)患者出現(xiàn)酸、麻、脹感覺(jué)后配合電針機(jī)（鑫升6850治療儀）治療。電針波形：疏密波；頻率：10 Hz；治療強(qiáng)度：以患者能承受的最大強(qiáng)度為準(zhǔn)。待電針30 min后關(guān)閉電針機(jī)，迅速拔針按壓針孔。每天觀察和記錄患者胃腸道不良反應(yīng)。

1.6 觀察指標(biāo) 分別于HIPEC的第1～5天觀察2組患者的胃腸反應(yīng)、食欲情況、消化道指標(biāo)及Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）情況。

1.6.1 胃腸反應(yīng) 參照《抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)（WHO標(biāo)準(zhǔn)）》[7]。0度：無(wú)惡心嘔吐；無(wú)腹脹腹痛；無(wú)腹瀉。Ⅰ度：惡心；腹脹；短暫腹瀉（2 d）。Ⅱ度：短暫嘔吐；陣發(fā)腹脹、腹痛；腹瀉能耐受（2 d）。Ⅲ度：嘔吐需治療；腹脹、腹痛需治療；腹瀉不能耐受，需要治療。Ⅳ度：難控制的嘔吐；腹脹、腹痛需強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛；血性腹瀉。

1.6.2 食欲情況 參照歐洲腫瘤研究與治療組織生存質(zhì)量問(wèn)卷[8]。Ⅰ級(jí)：沒(méi)有食欲。Ⅱ級(jí)：有一點(diǎn)食欲。Ⅲ級(jí)：食欲稍差。Ⅳ級(jí)：食欲非常好。

1.6.3 消化道指標(biāo) 檢測(cè)2組患者血清總膽紅素（TB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）等消化道指標(biāo)的變化情況。

1.6.4 KPS評(píng)分 參照《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015年版）》[4]。0分為死亡，100分為正常，無(wú)癥狀及體征，無(wú)疾病證據(jù)。由死亡到正常分為11個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)加10分。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[9]。胃腸反應(yīng)改善療效的判定標(biāo)準(zhǔn)：0度為完全有效（CR）；Ⅰ度為部分有效（PR）；Ⅱ度為輕度緩解（MR）；Ⅲ～Ⅳ度為無(wú)效（F）。總有效率=（CR+PR）/總例數(shù) × 100%。KPS評(píng)分改善療效的判定標(biāo)準(zhǔn)：改善為治療后KPS評(píng)分增加≥10分；穩(wěn)定為治療后KPS評(píng)分增加或下降＜10分；進(jìn)展為治療后KPS評(píng)分下降≥10分。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 觀察組30例患者中，男11例，女19例；平均年齡為（58.62±15.19）歲；手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)11例，開(kāi)腹手術(shù)19例；平均手術(shù)時(shí)間（218.93±75.16）min；平均術(shù)中出血量（131.00±83.64）mL；腫瘤部位：右半結(jié)腸11例，左半結(jié)腸19例；灌注次數(shù)：3次21例，4次9例；病理類型：低分化腺癌2例，中分化腺癌25例，高分化腺癌1例，黏液腺癌2例。對(duì)照組30例患者中，男15例，女15例；平均年齡為（58.83±11.09）歲；手術(shù)方式：腹腔鏡手術(shù)12例，開(kāi)腹手術(shù)18例；平均手術(shù)時(shí)間（185.63±57.57）min；平均術(shù)中出血量（105.33±66.89）mL；腫瘤部位：右半結(jié)腸15例，左半結(jié)腸15例；灌注次數(shù)：3次24例，4次6例；病理類型：低分化腺癌2例，中分化腺癌25例，高分化腺癌0例，黏液腺癌3例。2組患者的性別、年齡、手術(shù)方式、平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中出血量、腫瘤部位、灌注次數(shù)、病理類型等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療后胃腸反應(yīng)改善療效比較 表1結(jié)果顯示：治療后，觀察組改善惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉等胃腸反應(yīng)的總有效率分別為83.33%、76.67%、86.67%，對(duì)照組分別為50.00%、53.33%、86.67%，組間比較，觀察組改善惡心嘔吐、腹脹腹痛等胃腸反應(yīng)的總有效率（χ2檢驗(yàn)）及總體療效（秩和檢驗(yàn)）均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療后食欲恢復(fù)情況比較 表2結(jié)果顯示：治療后，觀察組患者的食欲恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療后胃腸反應(yīng)改善療效比較Table 1 Comparison of efficacy for improving gastrointestinal reaction in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

表2 2組患者治療后食欲恢復(fù)情況比較Table 2 Comparison of recovery of the appetite in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

2.4 2組患者治療后血清TB、ALT、ALP水平比較 表3結(jié)果顯示：治療后，2組患者血清TB、ALT、ALP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 2組患者治療前后KPS評(píng)分及其改善療效比較 表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者KPS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，觀察組患者的KPS評(píng)分較治療前明顯改善（P＜0.05），而對(duì)照組改善不明顯（P＞0.05），組間比較，觀察組對(duì)KPS評(píng)分的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5結(jié)果顯示：治療后，觀察組患者的KPS評(píng)分改善率為56.67%，對(duì)照組為23.33%，組間比較，觀察組對(duì)KPS評(píng)分的改善療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療后血清TB、ALT、ALP水平比較Table 3 Comparison of serum TB，ALT，and ALP levels in the two groups after treatment (-x±s)

表4 2組患者治療前后KPS評(píng)分比較Table 4 Comparison of KPS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表5 2組患者治療后KPS評(píng)分改善療效比較Table 5 Comparison of efficacy for improving KPSscores in the two groups after treatment [n/例（p/%）]

3 討論

自1980年Spratt JS等[10]首次報(bào)道HIPEC以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其技術(shù)方法進(jìn)行了不斷的探索，從簡(jiǎn)單的灌注液加熱后直接灌入法，演變成目前精準(zhǔn)的腹腔熱灌注治療技術(shù)方法，其設(shè)備得到了不斷的創(chuàng)新和改進(jìn)，HIPEC已經(jīng)成為成熟的臨床運(yùn)用技術(shù)[11-13]。HIPEC腹腔內(nèi)給藥比靜脈給藥能更有效地消除殘留的微小腹膜疾病，從而改善預(yù)后[14]。但HIPEC在遏制惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的同時(shí)也會(huì)引起胃腸反應(yīng)，主要機(jī)制是：溫?zé)嶙饔眉涌炝嘶熕幬镂账俣龋熕幬锝?jīng)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟或由腹膜進(jìn)入體循環(huán)，刺激嘔吐中樞而導(dǎo)致嘔吐；高濃度的化療藥及灌注液的溫?zé)帷⒐嘧⑽锢碜饔弥苯哟碳は辣冢鸱磻?yīng)性胃腸道水腫，胃腸道水腫誘發(fā)嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺（5-HT），嘔吐中樞系統(tǒng)接收由5-HT與受體相結(jié)合產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)而誘發(fā)嘔吐；胃腸道水腫所致腸壁分泌、吸收功能紊亂而導(dǎo)致腹瀉，以及腸蠕動(dòng)功能失常而引起腹脹[15]。嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)會(huì)增加患者治療過(guò)程中的不適感，引起患者緊張、焦慮，甚者影響治療的順利進(jìn)行。減輕HIPEC后胃腸反應(yīng)，提高患者的HIPEC耐受能力，幫助患者順利進(jìn)行HIPEC及術(shù)后病情恢復(fù)至關(guān)重要。

中醫(yī)認(rèn)為，腫瘤患者久病致虛，加之手術(shù)、麻醉易耗氣傷血，以及HIPEC治療過(guò)程中使用的氟尿嘧啶、順鉑等皆屬攻伐之品，極易損傷脾胃[16]，以上因素使患者術(shù)后初期處于脾胃虛弱狀態(tài)。脾胃互為表里，脾胃之氣升降協(xié)調(diào)，則運(yùn)化調(diào)暢；若脾胃運(yùn)化失健則納差。脾氣虛而不能升清，胃氣虛而濁氣不得降，則聚濕為痰飲而停蓄于胃。胃為倉(cāng)廩之官，胃虛不降則上逆而反酸、嘔吐，濁氣中停而腹脹滿悶，水濕不化，精微流注腸中而便溏、泄瀉。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生?脹。”根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論體系中整體觀念、辨證論治的主要特點(diǎn)和“虛則補(bǔ)之”的治療原則，治療HIPEC后胃腸反應(yīng)應(yīng)以健脾益胃為主。

針刺療法屬于中醫(yī)外治法，其優(yōu)點(diǎn)在于患者接受程度高、易被推廣應(yīng)用[17]。在經(jīng)絡(luò)選擇上，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則，選取足陽(yáng)明胃經(jīng)進(jìn)行治療。《靈樞·經(jīng)脈》云：“胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻，……循喉嚨，入缺盆，下膈，屬胃絡(luò)脾；其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中；其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合……”足陽(yáng)明胃經(jīng)循行范圍廣泛，與心、脾、肝、膽、大腸、小腸、膈有密切關(guān)系。結(jié)合《素問(wèn)·咳論》提出的“治腑者，治其合”的理論，選取胃腸下合穴為本研究治療胃腸疾患的腧穴。其中，足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，胃之下合穴，《針灸甲乙經(jīng)》云：“腸中寒，脹滿善噫，聞食臭，胃氣不足，腸鳴腹痛泄，食不化，心下脹，三里主之。”上巨虛是大腸之下合穴，下巨虛為小腸之下合穴，《靈樞·邪氣藏府病形》云：“大腸病者，腸中切痛而鳴濯濯，冬日重感于寒則泄，當(dāng)臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉。……小腸病者，小腹痛，腰脊控睪而痛，時(shí)窘之后，……取之巨虛下廉。”足三里、上巨虛、下巨虛穴均在足陽(yáng)明胃經(jīng)上，且胃、小腸、大腸生理功能關(guān)系密切，故治療胃腸相關(guān)病癥，可選取足陽(yáng)明胃經(jīng)的胃腸下合穴進(jìn)行治療。陳靜等[18]研究發(fā)現(xiàn)針刺胃腸下合穴對(duì)大鼠盲腸術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用，并可能是通過(guò)調(diào)節(jié)胃泌素（GAS）分泌而影響大鼠腸道的蠕動(dòng)功能來(lái)實(shí)現(xiàn)的。凌希等[19]研究發(fā)現(xiàn)針刺消化系統(tǒng)相關(guān)的下合穴可通過(guò)抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，減輕炎性反應(yīng)，降低黏膜損傷等來(lái)發(fā)揮治療作用。

由于人體陰陽(yáng)盛衰，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，經(jīng)脈流注，時(shí)穴開(kāi)闔，悉與自然界同樣具有規(guī)律變化，因此針刺治療也要考慮時(shí)間因素。子午流注是中醫(yī)學(xué)的瑰寶，是時(shí)空和運(yùn)動(dòng)的統(tǒng)一，是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“人與天地相參，與日月相應(yīng)”的體現(xiàn)。子午流注納子法提出按時(shí)循經(jīng)取穴，《針灸聚英》曰：“肺寅大卯胃辰宮”；《針灸大成》曰：“辰時(shí)氣注于胃，胃經(jīng)氣血旺盛”。本研究通過(guò)辨證論治選取足陽(yáng)明胃經(jīng)，而胃經(jīng)氣血盛于辰時(shí)，故選擇辰時(shí)進(jìn)行治療。辰時(shí)為早上7∶00至9∶00，正值太陽(yáng)初升，萬(wàn)物方蘇，患者初醒之時(shí)。《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》曰：“朝則人氣始生，病氣衰”，早晨患者機(jī)體內(nèi)陰氣未動(dòng)，陽(yáng)氣未散，陰平陽(yáng)和，正處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，五臟六腑之氣待興。因此順應(yīng)一日氣血流注開(kāi)闔盛衰，在足陽(yáng)明氣血最旺盛之辰時(shí)及患者相對(duì)平穩(wěn)舒適的狀態(tài)進(jìn)行治療，可加強(qiáng)足陽(yáng)明胃經(jīng)的功效，從而有利于恢復(fù)患者的胃腸功能。高玉瑃教授于辰時(shí)和巳時(shí)取胃經(jīng)和脾經(jīng)穴位調(diào)理脾胃，每獲良效[20]。劉琤琤等[21]研究發(fā)現(xiàn)辰時(shí)作用于足陽(yáng)明胃經(jīng)上的穴位，對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果良好。

本研究觀察組采用辰時(shí)電針胃腸下合穴治療胃腸反應(yīng)，結(jié)果顯示觀察組改善惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹瀉等胃腸反應(yīng)的總有效率分別為83.33%、76.67%、86.67%，對(duì)照組分別為50.00%、53.33%、86.67%，觀察組改善惡心嘔吐、腹脹腹痛等胃腸反應(yīng)的總有效率及總體療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，觀察組治療后的食欲恢復(fù)情況及對(duì)KPS評(píng)分的改善療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，辰時(shí)電針胃腸下合穴治療脾胃虛弱型患者的胃腸反應(yīng)，創(chuàng)造了證、時(shí)、穴三者相合的局面，體現(xiàn)了《靈樞·衛(wèi)氣行》中說(shuō)：“謹(jǐn)候其時(shí)，病可與期，失時(shí)反候者，百病不治”的觀點(diǎn)。

綜上所述，子午流注納子法指導(dǎo)下的辰時(shí)電針胃腸下合穴治療結(jié)腸癌術(shù)后HIPEC患者胃腸反應(yīng)，療效確切，可明顯減輕HIPEC患者惡心嘔吐、腹脹腹痛發(fā)生程度，提高食欲恢復(fù)程度，改善KPS評(píng)分，從而有利于術(shù)后HIPEC患者胃腸功能恢復(fù)。