補腎壯骨湯聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折臨床觀察

劉華， 胡梁深， 范少勇

（1.南昌市洪都中醫(yī)院，江西南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學，江西南昌 330004）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）多因鈣量丟失，骨生物力學改變及骨骼強度下降所引起的椎體骨折。OVCF在老年人群中很常見，25%的絕經(jīng)后婦女在其一生中會受到椎體壓縮性的影響，以腰背痛、翻身痛為主要臨床表現(xiàn)。隨著手術(shù)方式的改進，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）因具有創(chuàng)傷小、見效快等特點而被廣泛應用于臨床。PKP手術(shù)雖可緩解疼痛、穩(wěn)定傷椎，但對椎體骨折所致椎旁肌肉組織的損傷后疼痛無明顯改善[1-2]。本院針對OVCF的疾病特點，采取中西醫(yī)結(jié)合療法，對OVCF患者行PKP手術(shù)后在西藥抗骨質(zhì)疏松治療基礎上給予補腎壯骨湯治療，臨床療效顯著，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2017年1月～2018年1月就診于南昌市洪都中醫(yī)院微創(chuàng)骨科的明確診斷為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行PKP術(shù)后殘留腰背痛的72例患者為研究對象，其中單個椎體骨折43例，多個椎體骨折29例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各36例。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡≥55歲；②X線提示椎體壓縮≤Ⅲ°的楔形穩(wěn)定性骨折；③PKP術(shù)后存在殘留腰背痛；④術(shù)后復查MRI骨水泥未滲漏的患者。

1.2.2 排除標準 ①并發(fā)腰椎椎管狹窄、腰椎滑脫、椎管腫瘤及結(jié)核的患者；②合并有腎結(jié)石等可引起腰背痛的疾病患者；③X線顯示椎體嚴重塌陷，壓縮程度≥Ⅲ°的患者；④復查MRI有骨水泥滲漏的患者；⑤服用非甾體抗炎藥或其他止痛藥，從而影響療效判定的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 為避免手術(shù)效果差異，手術(shù)均由同組醫(yī)師操作。患者取俯臥位，在C型臂X線機下透視定位，明確穿刺點并予以標記。術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無菌洞單，用2%利多卡因10 mL與生理鹽水1∶1稀釋后，沿穿刺點逐層浸潤麻醉至椎弓根骨膜。穿刺點處用尖刀切開約0.5 cm的術(shù)口，將穿刺針沿切口向外呈15°～25°的傾斜角進入，針尖抵達椎弓根外上緣，正側(cè)位透視確定穿刺位置準確。繼續(xù)進針達椎體后緣線，拔出穿刺針，留置穿刺針套管，插入導絲后緩慢拔出穿刺針套管，逐步沿導針旋轉(zhuǎn)置入擴張?zhí)坠埽瑢⑻坠芡馇蚀┲磷刁w后緣2～3 mm，取出擴張器外鞘；留置套管，用精細骨鉆沿套管向椎體內(nèi)鉆孔至距椎體前緣約3 mm處，拔出骨鉆。以探針探查椎體四壁完整后，將可擴張球囊沿套管緩慢置入椎體前中1/3處，注入顯影劑，然后對球囊擴張加壓，透視下見球囊擴張滿意。將骨水泥粉劑與溶劑均勻調(diào)拌，待骨水泥處于拉絲期后分次在動態(tài)C臂機連續(xù)透視下裝入骨水泥并注入椎體，見骨水泥填充良好，無向后滲漏，旋轉(zhuǎn)內(nèi)芯360°后等待約10 min至骨水泥凝固后再次旋轉(zhuǎn)穿刺套管后拔出。術(shù)口清潔消毒后，縫合皮膚，包扎切口。術(shù)后留觀10 min，確定患者生命體征平穩(wěn)、雙下肢感覺和活動良好后，送回病房。

1.3.2 術(shù)后處理 2組患者均給予術(shù)后健康宣教等常規(guī)處理，包括：①術(shù)后當天絕對臥床休息，術(shù)后第1天佩戴腰圍下地活動；②均補充優(yōu)質(zhì)蛋白，保持充足光照；③術(shù)后佩戴腰圍1個月，盡量少彎腰提拿重物；④預防跌倒。

1.3.3 對照組 術(shù)后第1天開始給予口服碳酸鈣D3片治療。用法：碳酸鈣D3片（惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H10950029；規(guī)格：30片/瓶），口服，每次1片，每日1次，治療周期為4周。

1.3.4 試驗組 在對照組基礎上于術(shù)后第1天開始給予服用補腎壯骨湯治療。補腎壯骨湯的方藥組成：熟地黃12 g、當歸12 g、川芎10 g、懷牛膝12 g、山萸肉12 g、巴戟天15 g、川續(xù)斷15 g、菟絲子15 g、杜仲12 g、淫羊藿15 g、骨碎補10 g、鹽狗脊20 g、肉蓯蓉10 g。每日1劑，統(tǒng)一采用江蘇天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的顆粒制劑，治療周期為4周。

1.4 觀察指標及療效評定

1.4.1 觀察指標 觀察2組患者治療前及治療1周和4周后的視覺模擬量表（visu-alanalogue scale，VAS）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）[3]評分的變化情況。

1.4.2 療效評定 參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的證候療效標準，并結(jié)合VAS評分和ODI評分進行療效評價。治愈：癥狀改善≥95%，疼痛基本消失，活動趨于正常；顯效：癥狀改善≥70%，無明顯壓痛，活動稍差，不影響正常生活；有效：癥狀改善≥30%，疼痛稍有緩解，翻身痛活動較治療前有所好轉(zhuǎn)；無效：癥狀改善＜30%，治療后癥狀、體征無明顯改善。總有效率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較 對照組36例患者中，男7例，女29例；年齡56～83歲，平均年齡（66.8±4.2）歲；病程1～7 d。試驗組36例患者中，男8例，女28例；年齡57～85歲，平均年齡（67.4±5.8）歲；病程1～6 d。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較 表1結(jié)果顯示：治療4周后，試驗組的總有效率為94.4%，對照組為80.6%，組間比較，試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n/例（p/%）

2.3 2患者治療前后VAS評分比較 表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1周和4周后，2組患者VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且試驗組治療4周后對VAS評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

2.4 2組患者治療前后ODI評分比較 表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1周和4周后，2組患者ODI評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且試驗組治療4周后對ODI評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者治療前后ODI評分比較Table 3 Comparison of ODIscores in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥之一，保守治療不能在短時間內(nèi)緩解疼痛，需臥床制動，對于老年OVCF患者，會加速骨量的丟失，致使骨折不愈合或者遲緩愈合，也存在并發(fā)肺部感染、褥瘡的風險。若采用內(nèi)固定術(shù)，對于OVCF患者而言，全身骨質(zhì)疏松容易導致內(nèi)固定松動而引起斷裂的可能。目前，OVCF患者多采用PKP手術(shù)治療，可以有效緩解患者疼痛，穩(wěn)定椎體，但據(jù)報道[5]，PKP治療OVCF的疼痛緩解率為92%，大約8%的病例術(shù)后仍殘留腰背痛。尤其是≥Ⅱ°的壓縮骨折，骨折導致脊柱失穩(wěn)，局部軟組織牽拉引起疼痛。PKP雖然能有效緩解患者急性的腰背疼痛，但不能解決椎體周圍肌肉、筋膜、韌帶等軟組織損傷所致的疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學認為損傷部位微循環(huán)障礙，自由基沉積，加之血管內(nèi)皮細胞損傷，肌纖維紊亂，導致受損部位疼痛、腫脹瘀紫和功能受限。大多采取服用非甾體抗炎藥，但療效欠佳。我們通過檢索大量文獻并結(jié)合臨床觀察，發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后服用補腎壯骨湯能顯著改善患者的VAS評分和ODI評分。

中醫(yī)學認為，骨質(zhì)疏松癥屬“骨痿”“腰痛”等范疇，多因脾腎兩虛、氣滯血瘀，其中以腎虛為主。《素問·痿論》云：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不能任身，發(fā)為骨痿”。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，腎虛骨質(zhì)疏松癥患者主要表現(xiàn)為下丘腦—垂體—靶腺軸的調(diào)控失常。因此，骨質(zhì)疏松癥的治療重在補腎壯骨，這與“腎主骨”的理論相一致。補腎壯骨湯為本院通過總結(jié)臨床經(jīng)驗并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究而自擬的經(jīng)驗方，方中巴戟天、淫羊藿補腎陽、強筋骨、祛風濕；杜仲、鹽狗脊、川續(xù)斷補益肝腎、強筋壯骨；骨碎補補腎壯陽、固精縮尿、溫脾止瀉，肉蓯蓉補腎壯陽、填精補髓，懷牛膝補肝腎、強筋骨、祛瘀血；熟地黃、山萸肉、菟絲子補血滋陰、益精填髓；當歸養(yǎng)血活血，川芎行氣止痛。現(xiàn)代藥理研究表明，補腎壯骨中藥能夠促進成骨細胞增殖分化，抑制破骨細胞的活性，調(diào)節(jié)雌激素受體水平及鈣磷代謝水平，同時具有抗氧化作用[6]。巴戟天能降低骨質(zhì)疏松大鼠骨細胞RANK表達，抑制骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展，對骨質(zhì)疏松達到保護作用[7]。淫羊藿具有明顯的抗骨質(zhì)疏松活性，能刺激成骨細胞增殖與分化[8]。杜仲能夠提高骨組織發(fā)生蛋白2（BMP-2）活性而升高骨密度（BMD），促進成骨細胞代謝，有利于骨質(zhì)礦化，從而能有效治療老年性骨質(zhì)疏松癥[9]。鹽狗脊可以降低大鼠去勢后所引起的股骨骨量丟失，提高骨強度，防止骨小梁微結(jié)構(gòu)惡化[10]。諸藥合用達到補腎健骨壯腰、活血舒筋、通絡止痛的目的。關鑫等[11]通過動物實驗研究補腎壯骨湯治療腎性骨病（ROD），結(jié)果表明補腎壯骨湯對ROD大鼠模型有良好的治療作用，這可能與其保護腎功能，降低血磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）和尿脫氧吡啶啉（DPD）等物質(zhì)濃度，從而有效調(diào)節(jié)骨組織代謝有關。由此可見，補腎壯骨湯是一種較為理想的治療ROD的藥物。

本研究結(jié)果顯示，OVCF患者PKP術(shù)后殘留腰背痛，給予補腎壯骨湯干預，療效確切，該療法能有效減輕患者腰背部疼痛癥狀，改善患者腰部功能，且因其無痛、舒適、操作簡便，易被患者接受。但由于受到研究條件和樣本量的限制，研究結(jié)論存在一定局限性，有待今后進一步開展長期隨訪的大樣本隨機對照研究加以驗證。