腎移植術后高尿酸血癥與中醫體質類型及相關危險因素的Logistic回歸分析

李丹， 毛煒， 黎創， 萬澤民， 顧世杰， 韋芳寧

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

高尿酸血癥（HUA）是腎移植患者術后常見的并發癥[1]。隨著我國人民生活水平的提高和生活方式的改變，HUA的發病率呈逐年上升趨勢，已經成為我國重要的公共衛生問題，在普通人群中HUA的發生率為10%～15%，腎移植患者中的發生率較普通人群明顯升高，約占腎移植患者的40%～60%[2-4]。研究[5-6]表明，HUA與原發性高血壓及血管性腎硬化有關，且可引起全身性炎癥反應；而移植術后應用環孢素加強免疫抑制者HUA的患病風險由30%增加至84%；此外，使用利尿劑和肥胖也是術后HUA的重要原因。目前治療HUA的藥物有限，且不良反應較多，而中醫藥在腎移植術后并發癥的治療方面的研究尚處于起步階段，因此，明確腎移植術后HUA發生的危險因素及中醫體質的分布特點，對術后HUA的預防及干預治療具有重要的臨床意義。中醫體質是結合人體先天稟賦與后天獲得的一種相對穩定的特質，它影響機體疾病的發生、發病傾向及病情轉歸[7]。本研究將從中醫體質角度出發，研究腎移植術后患者中醫體質的分布特點，并采用Logistic回歸分析方法對疾病的易感體質與各實驗室指標等因素的相關性進行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2015～2018年在廣東省中醫院大學城醫院器官移植科住院部行同種異體腎移植手術的患者，共221例。無論術前血尿酸（SUA）水平是否正常，均按照患者術后的SUA水平，分成術后HUA組98例和術后非HUA組123例。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 HUA的診斷參照文獻[8]。采用流行病學定義，即在正常嘌呤飲食狀態下，非同日2次空腹SUA（男性和絕經后女性）＞420μmol/L，或空腹SUA（非絕經女性）＞360μmol/L。

1.2.2 納入標準 ①年齡15～65歲；②為首次移植；③采用普通三聯免疫抑制劑方案（甲潑尼龍+鈣調神經抑制劑+霉酚酸酯）；④術后2周內發生HUA或無HUA的患者。

1.2.3 排除標準 ①觀察期內出現急、慢性排斥和移植腎功能延遲恢復、感染、心肺功能衰竭等嚴重并發癥的患者；②有任何精神病史或精神異常的患者；③妊娠期和哺乳期婦女；④多器官移植的患者；⑤既往有腫瘤病史的患者。

1.3 一般資料采集 記錄納入人群的性別、年齡、血壓、身高、體質量、體質量指數（BMI）、首次移植日期、術前透析方式[包括腹膜透析（PD）、血液透析（HD）及腹膜透析后行血液透析（PD+HD）]、既往病史（包括糖尿病、腎結石、腎囊腫）等。

1.4 實驗室指標采集 采用橫斷面調查，收集患者行腎移植術后2周的檢查結果，具體實驗室指標包括：各級腎動脈阻力指數（RI）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、CD3+CD4+%、CD3+CD8+%、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原（FIB）、血清肌酐（Scr）、腎小球濾過率（eGFR）、他克莫司血藥濃度（FK-506）、C反應蛋白（CRP）等。

1.5 中醫體質判定 信息采集及體質分型判定方法：采用以2009年中華中醫藥學會頒布的《中醫體質與判定》為標準而制定的我院治未病中心的中醫體質及健康狀況調查問卷。調查內容包括：第一部分：個人基本信息；第二部分：個人健康信息；第三部分：中醫體質及亞健康狀態、醫生接診記錄。采用“體質咨詢平臺”的體質測試法，并結合判定方法統一計分、判定體質類型。

判定方法：填寫完成《中醫體質量表》中的全部問題，每一問題按5級評分，計算原始分及轉化分，依標準判定體質類型[9]。原始分=各個條目的分數相加；轉化分數=[（原始分-條目數）/（條目數×4）]× 100。

判定標準（平和質為正常體質，其他8種體質為偏頗體質）如下：平和質判定標準：平和質轉化分≥60分，且其他8種偏頗體質轉化分均＜30分時，判定為“是”；平和質轉化分≥60分，且其他8種偏頗體質轉化分均＜40分時，判定為“基本是”；否則判定為“否”。偏頗體質判定標準：偏頗體質轉化分≥40分，判定為“是”；30～39分，判定為“傾向是”；＜30分，判定為兼夾體質。

1.6 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。編制各組計數資料的頻數分布表，計數資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料進行正態性分析，符合正態分布的參數以均數±標準差(-x±s)表示，采用t檢驗進行比較，非正態分布的參數以四分位數間距[P50（P25-P75）]表示，采用Wilcoxon秩和檢驗；單因素分析采用非條件Logistic回歸分析，變量進入方程按照α=0.05，剔除變量按照α=0.1，選取單因素Logistic回歸分析中差異有統計學意義的因子進行多因素Logistic回歸分析，進入與剔除條件同前。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的一般臨床資料比較 共納入腎移植術后患者221例，其中男154例（占69.68%），女67例（占30.32%），男女比2.29∶1；年齡最小15歲，最大67歲，平均年齡（41.77±10.621）歲；原發病：腎結石9例，多囊腎18例，糖尿病35例。其中術后HUA組患者98例，術后非HUA組患者123例。除Scr差異有統計學意義（P＜0.05）外，2組患者的性別、年齡、血壓、身高、體質量、BMI、相關檢測指標、既往病史及術前透析方式等方面資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結果見表1和表2。

2.2 2組患者的中醫體質情況比較 對2組患者的中醫體質分布頻率進行統計，結果發現，與術后非HUA組患者相比較，術后HUA組患者的陽虛質有所減少（P＜0.05），但仍為最主要的中醫體質類型。結果見表3。

2.3 各項臨床資料的單因素和多因素分析結果 單因素分析中，經校正后，術后HUA組的Scr與術后非HUA組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），其他指標差異也均無統計學意義（P＞0.05）；多因素分析中，Scr也未進入回歸方程（P＞0.05）。多因素Logistic分析中，術后HUA組的CD3+CD4+%低于術后 非 HUA 組 [P＜0.05， 95%CI（1.003， 1.062），OR=1.032]，且既往腎結石病史者術后更易患HUA[P＜0.05， 95%CI（1.032， 30.540）， OR=0.046]，結果見表4。

2.4 中醫體質分布對腎移植術后HUA發病影響的多因素Logistic回歸分析結果 對9種體質與腎移植術后HUA的Logistic回歸分析結果發現，在校正了年齡、性別的影響后，陽虛質進入回歸方程。采用多因素Logistic回歸分析進行驗證，結果顯示：陽虛質與腎移植術后發病呈正相關（P＜0.05），說明陽虛體質患者行腎移植術后易患HUA，根據OR值所示，進一步判斷其易感性為陽虛質（OR=2.00）。以上結果說明陽虛質是腎移植術后HUA發病的重要危險因素。結果見表4。

2.5 腎移植術后HUA的危險因素 多因素Logistic回歸分析結果顯示，CD3+CD4+%[OR=1.032，95%CI（1.003，1.062），P=0.029]、陽虛質[OR=2.000，95%CI（1.120，3.570），P=0.019]是腎移植術后患者HUA發病的危險因素。

表1 2組患者的一般臨床資料比較（1）Table 1 Comparison of general clinical data in the two groups（1）[-x±s或P50（P25-P75）]

表2 2組患者的一般臨床資料比較（2）Table 2 Comparison of general clinical data in the two groups（2） [n/例（p/%）]

3 討論

中醫學中無高尿酸血癥（HUA）病名，一般將HUA導致的急性痛風性關節炎稱為“痹證”“歷節”等。錢玉中等[10]根據其病因病機，稱HUA為“濁瘀病”。葉任高[11]認為，腎移植術后主要是本虛標實，本虛主要有腎氣虛弱、氣血虧虛，標實主要有濕熱未凈、瘀血內蘊。崔金才[12]認為，腎移植術后辨證的關鍵在于脾腎兩虛，一般分為脾虛不運、脾腎陽虛和陽虛水泛等，而且認為腎移植術后出現的排斥反應可以理解為中醫的瘀血證。馬俊杰等[13]對36例腎移植術后患者的臨床癥狀進行分析后認為，腎移植術前患者因尿毒癥常具有脾腎兩虛、濕熱、濕濁、瘀血、水氣內蘊等特點，隨著腎功能的改善，患者在本虛方面，會出現脾腎兩虛（移植前）→腎虛、脾虛（移植后6個月）→腎虛（移植后1年）和氣虛、氣陰兩虛向陽氣虧虛的變化；而在標實方面，術后濕濁、水氣證型逐漸消失，術后半年濕熱、瘀血證比例較高，術后1年以瘀血證為主。本研究對廣東省中醫院221例腎移植術后患者的中醫體質類型分析發現，術后HUA患者多為陽虛質，在糾正年齡、性別等因素的影響后，多因素Logistic回歸分析結果亦顯示陽虛質為腎移植術后HUA患者的易感體質，且與腎移植術后HUA發病呈正相關。非移植術后HUA的患者發病多因嗜食膏粱厚味，礙脾害胃，釀濕生濁，濕濁阻滯于血脈之中，難以泄化，與血相結而為痰濁，痰濁瘀阻而致病；而腎移植術后HUA患者多氣血虧虛，血脈不暢，日久成瘀，且氣虛、陽氣虛貫穿整個病程始終。

表3 2組患者的中醫體質情況比較Table 3 Comparison of TCM constitution types in the two groups [n/例（p/%）]

表4 單因素和多因素分析結果Table 4 Results of single factor analysis and multivariate regression analysis

本研究的實驗室指標中，腎移植術后HUA組的CD3+CD4+%低于術后非HUA組[OR=1.032，95%CI（1.003，1.062），P=0.029＜0.05]，且術后腎結石者更易患HUA[OR=0.046，95%CI（1.032，30.540），P=0.046＜0.05]。導致腎移植術后發生HUA有3個因素，即腎小球濾過降低、環孢素（CsA）治療和速尿的應用。腎小球濾過的降低對于移植腎臟功能正常的患者不是主要原因。高血壓和水腫是腎移植術后患者較為常見的臨床表現，常采用速尿等利尿藥治療[14]，因此，腎移植術后患者易發生HUA。本研究中大多數選用他克莫司進行免疫抑制治療，故腎移植術后HUA患者的免疫功能較低，可見術后急性排斥及速尿、免疫抑制劑的應用是形成HUA的主要原因。腎移植術后移植腎功能逐漸恢復正常，體內潴留的尿酸得以清除，使尿內尿酸濃度增高。急性腎功能衰竭或排斥反應產生的蛋白、管型以及脫落的腎小管上皮和血凝塊等可成為結石的核心。尿酸在尿液中的溶解度與pH密切相關，當尿pH＜5時，約有80%的尿酸結晶析出，當有核心存在時，易于沉積附著于核心而成為結石。移植腎功能恢復后，體內潴留的大量酸性產物通過腎臟排出，此時尿液多呈酸性，這更加促成了尿酸析出成結石。

本研究結果發現，腎移植患者中陽虛質為高頻體質，且為發病的易感因素，其中腎結石、免疫功能下降是影響術后HUA的危險因素。通過術前干預以調整陽虛體質、減少腎結石和提高免疫力，可以減少術后HUA的發生。中醫體質有體現證候趨化與疾病轉歸的特點，我們可以此結論為指導，給予患者更超前、更有針對性的體質調護與理化指標監測，以實現“未病先防”“已病防變”的目的。