危急值登記質(zhì)量分析及整改措施

《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實施細(xì)則》對危急值管理提出了明確要求：根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度和流程[1]。危急值管理是保證患者安全的重要內(nèi)容，也是等級醫(yī)院評審的核心條款。因此我院2017年1月下發(fā)了臨床危急值報告與管理制度，確定了我院危急值項目及范圍，并對危急值報告登記本的填寫做了要求。對我院16個科室危急值報告登記本2018年2～4月的填寫情況進(jìn)行資料收集和分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院16個科室2018年2月1日8：00～5月1日8：00的危急值報告登記本登記的內(nèi)容進(jìn)行資料收集。其中包括呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、兒科、普外科、骨外科、腦外泌外科、婦產(chǎn)科、醫(yī)學(xué)檢驗科、超聲影像科、放射科。

1.2 方法根據(jù)危急值報告登記本的登記項目設(shè)計表格，統(tǒng)計填寫不完整的內(nèi)容和次數(shù)以及可能影響登記質(zhì)量的因素。危急值報告登記本的登記項目包括日期、科室、床號、患者姓名、住院號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、出結(jié)果時間、報告時間、報告人、接聽人、轉(zhuǎn)告時間、責(zé)任醫(yī)生姓名。除醫(yī)技科室轉(zhuǎn)告時間、責(zé)任醫(yī)師欄不要求填寫外，將項目內(nèi)容書寫不規(guī)范、信息不全、登記錯誤均視為不完整，為避免人為因素，減少誤差，所有的資料經(jīng)雙人核對后進(jìn)行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用回顧性研究的方法，運(yùn)用Excel 2007 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 危急值報告登記本建立及放置情況16個科室均建立了危急值報告登記本，臨床科室均存放在護(hù)理站電話旁，方便護(hù)士接到危急值電話后及時登記及處理。

2.2 危急值報告登記本登記次數(shù)及完整性情況采集期間報告科室和接收科室危急值報告登記本共記錄303 條信息，將303 條信息進(jìn)行逐一對照檢查，完整信息115 條，占37.95%，不完整信息188 條，占62.05%。在不完整的188 條中每條可能有一項或多項內(nèi)容登記不完整，不完整的項目數(shù)共有427次，排在前4位的分別為接聽電話人97次，占22.72%；電話報告人87次，占20.37%；出結(jié)果時間84次，占19.67%；報告時間79次，占18.50%。不完整項目中書寫不規(guī)范207次占48.48%、錯誤登記161次占37.70%、信息不全59次占13.82%。醫(yī)學(xué)檢驗科填寫的不完整項目數(shù)最多，有221 條。

2.3 危急值漏登記情況危急值報告制度要求，報告科室與接聽科室要對危急值信息同時登記。統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，共漏登97 條危急值信息，接聽科室漏登49 條。心血管內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科分別漏登接聽信息17、13 條，居第1和第2位；而超聲影像科12 條危急值信息接聽科室均未登記。報告科室漏登48條，全部為醫(yī)學(xué)檢驗科。

2.4 醫(yī)務(wù)人員對危急值登記要求的知曉情況選取醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各5 名進(jìn)行危急值登記要求知曉情況調(diào)查，結(jié)果見表1。

3 討論

我院于2017年1月下發(fā)了臨床危急值報告與管理制度后，對我院16個科室危急值報告登記情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，危急值登記質(zhì)量不容樂觀，主要問題有：①信息完整性較差，主要表現(xiàn)為報告科室與接收科室登記的出結(jié)果時間、打電話及接電話時間不一致；接聽電話人、報告人姓名登記錯誤；檢驗項目填寫不規(guī)范；檢驗結(jié)果填寫錯誤；簽名潦草和代簽名等，僅轉(zhuǎn)告時間登記正確率為100.00%。②危急值漏登記，主要表現(xiàn)在報告科室和接收科室登記的危急值信息數(shù)不一致。危急值漏登97 條，其中超聲影像科12 條危急值信息，接聽科室均未登記。③醫(yī)務(wù)人員對危急值報告登記要求不了解，我們對醫(yī)技人員、臨床醫(yī)生及護(hù)士各5 名進(jìn)行詢問，顯示醫(yī)務(wù)人員缺乏對危急值登記要求的全面了解和掌握，特別是醫(yī)生和醫(yī)技人員。

針對以上存在的問題，我們分析原因可能有以下幾方面：①制度制定不完善，對危急值報告登記本的填寫要求及流程未做明確規(guī)定。我院醫(yī)技科室和臨床科室使用的是統(tǒng)一的危急值報告登記本，接收科室要求填寫出結(jié)果時間，但電腦中無法查到該時間，導(dǎo)致接收科室在填寫時與報告科室填寫的時間誤差較大；接收科室都是護(hù)士登記，即使是醫(yī)生接聽的電話，也是由護(hù)士記錄，所以登記時間上誤差也較大。②學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度不夠。③信息化管理不完善，調(diào)查顯示：電話報告人及接電話人姓名填寫錯誤率較高，除電話通知時未認(rèn)真詢問彼此姓名外，最主要的原因是電話報告人及接聽電話人的姓名未能在電腦界面上顯示，導(dǎo)致盲目填寫。④考核機(jī)制不健全、監(jiān)管力度不夠等。

為盡量提高危急值登記質(zhì)量，我們提出以下改進(jìn)措施：①完善危急值管理制度，規(guī)范危急值報告登記本的填寫要求及操作流程。醫(yī)院層面：修訂臨床危急值報告與管理制度，特別要完善登記本的填寫要求，登記的每個項目要有明確的要求并制定規(guī)范的流程，便于責(zé)任科室操作。如：明確電話報告人、接聽電話人、登記人的職責(zé)，規(guī)范檢驗項目的填寫要求、時間填寫及簽名要求，制定質(zhì)量控制機(jī)制和獎罰制度等。報告科室和接聽科室應(yīng)根據(jù)各自的要求設(shè)計危急值報告登記本，職能部門應(yīng)定期到科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查。科室層面：科主任和護(hù)士長要充分認(rèn)識危急值管理的重要性，應(yīng)遵照醫(yī)院的制度，制定科室具體的流程，責(zé)任具體到班次、個人，并成立危急值管理小組，隨時對本科室的執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，考核結(jié)果與科室的績效分配掛鉤。②加強(qiáng)教育培訓(xùn)，制度的落實一定要制定者和執(zhí)行者在意識上充分達(dá)成共識，不能只是一個形式，醫(yī)院和科室要組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，講解此項工作對確保患者安全的意義及具體要求，使醫(yī)務(wù)人員提高認(rèn)識，自覺履行職責(zé)。③加強(qiáng)信息化投入和管理，我院逐步完善了檢驗項目危急值在電腦醫(yī)護(hù)工作站界面上的特殊信號（顏色、閃屏、警示音、對話框）提示，提示的危急值信息包括日期、科別、床號、年齡、住院號、檢查項目、檢驗結(jié)果、審核人、報告時間，減少了由護(hù)士回報檢驗結(jié)果產(chǎn)生的安全隱患，加上危急值出現(xiàn)后的電話通知，更進(jìn)一步提高了檢驗危急值報告的準(zhǔn)確性，縮短了危急值處理時間，但還需要信息的進(jìn)一步完善，如：打電話人及接電話人的姓名顯示；處理過程的實時監(jiān)控等。功能科和放射科的危急值報告目前只能通過電話告知，存在漏報、危急值誤讀、信息傳遞延誤等情況，需要盡早采取信息化管理。有報道顯示有的醫(yī)院已利用危急值短信平臺，直接通知到醫(yī)生和相關(guān)人員[2]，保障了患者的問題能得到及時處理。④加強(qiáng)醫(yī)、技、護(hù)、信息部門的有效溝通和合作，特別是在信息系統(tǒng)還不完善的基層醫(yī)院，大家要各負(fù)其責(zé)，相互監(jiān)督，相互補(bǔ)短，相互理解，共同做好危急值報告登記工作，為臨床醫(yī)師及時準(zhǔn)確地處理患者的問題，提供及時準(zhǔn)確的信息資料。

總之，危急值是一種危險的檢驗（檢查）信號，如不積極治療，患者將處于危險的境地，本次調(diào)查提示我院的危急值管理還不完善，危急值報告登記本存在缺陷，需要我院完善危急值管理制度，規(guī)范危急值報告登記本的填寫要求及操作流程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，建立嚴(yán)格的考核機(jī)制，加大信息化的投入，實施多部門合作，使危急值的管理在醫(yī)院內(nèi)部形成一個快速聯(lián)動的反應(yīng)機(jī)制，保障患者安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。