子宮肌瘤治療方法研究進展及選擇

子宮肌瘤是婦科常見腫瘤之一，其具有較高的發(fā)病率，嚴重影響女性健康，因此要重視這類腫瘤的正確診療方法。目前，臨床治療子宮肌瘤的方法很多，包括藥物治療、手術治療、介入治療、聚焦超聲治療等，但仍以手術治療為主。正是由于治療方法的多樣性，需要根據不同分型及患者需要選擇最佳治療方法，從而獲得最好的治療效果。

目前認為，子宮肌瘤如果沒有癥狀，可采用期待方法處理。子宮肌瘤如果出現癥狀，可采用多種方法治療。治療方法包括手術治療和非手術治療，外科手術治療是主要的治療手段，但是治療的選擇要根據患者年齡及生育要求是否保留，避免擴大性處理。手術治療方法包括子宮肌瘤剔除（宮腔鏡、腹腔鏡或開腹），子宮切除（經陰道、腹腔鏡或開腹），子宮動脈栓塞（Uterine artery embolization，UAE），聚焦超聲治療及其他微無創(chuàng)手術[1]；非手術治療包括藥物治療以及中醫(yī)治療。現對子宮肌瘤治療方法研究進展及選擇綜述如下。

1 期待治療

一般情況下，子宮肌瘤生長緩慢，難以預測肌瘤生長以及癥狀發(fā)展的規(guī)律。2010年Mavrelos 等[2]研究發(fā)現，子宮肌瘤的生長具有很大的個體差異并且可以隨著時間延長自然退化。因此，對于無癥狀的子宮肌瘤患者可采取期待治療（Expectant management），隨診過程中對肌瘤的大小、外形以及癥狀的演變制定詳細記錄，至少每年定期檢測[3]。

2 藥物治療

目前子宮肌瘤的藥物治療（Medical management）療效尚并不滿意[4]。針對子宮肌瘤引起的異常子宮出血，可采用促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）、左旋炔諾酮宮內釋放系統(tǒng)、選擇性孕激素受體調節(jié)劑（SPRMs）、孕激素類藥物，口服避孕藥、丹那唑，中醫(yī)藥等方法處理[5]；針對子宮肌瘤引起的壓迫癥狀，可采用SPRMs、GnRHa 等方法處理[5，6]。子宮肌瘤引起的急性出血可采用保守治療方式進行止血，如雌激素、SPRMs、抗纖溶藥物、弗雷氏尿管壓迫和/或宮腔鏡手術，有條件的醫(yī)療機構還可以采用子宮動脈栓塞法[6]。

3 子宮動脈栓塞

子宮動脈栓塞也被稱作子宮肌瘤栓塞（Uterine fibroid embolization，UFE），一般用于絕經前出現子宮肌瘤相關癥狀且要求保留生育功能的女性，為一種非手術處理方法，可避免長期藥物治療的副作用以及手術。對于絕經后、妊娠期、活動期或未治療的子宮感染、懷疑子宮肉瘤或附件惡性腫瘤、嚴重子宮腺肌癥、粘膜下肌瘤以及同時采用GnRHa 治療患者不適用[7，8]。

4 高強度聚焦超聲

高強度聚焦超聲（High intensity focused ultrasound，HIFU）適應證基本同子宮肌瘤剔除術，適用于要求保留生育功能的女性，尤其適合不能忍受或不愿意實行手術治療的患者[9，10]。對于部分位置低/深，最大直徑＜3cm 的子宮頸肌瘤；合并結締組織病；盆腔或生殖道感染；合并子宮及附件的非良性疾病；體位不能配合；相關區(qū)域存在皮膚破潰或感染；有嚴重凝血功能障礙等患者不適合HIFU 治療[11，12]。

5 手術治療

手術是子宮肌瘤最直接有效的治療方法。子宮肌瘤如出現癥狀（便秘、尿頻等）和/或繼發(fā)不孕應考慮手術治療。目前子宮肌瘤的手術處理分為兩種情況：對于有生育要求或要求保留子宮的患者，可考慮子宮肌瘤剔除術；對于完成生育不要求保留子宮的患者，可考慮子宮切除。手術途徑如下：

5.1 經腹手術（包括腹腔鏡和開腹兩種術式）

5.1.1 子宮肌瘤剔除術 經腹子宮肌瘤剔除術適用于有生育要求、期望保留子宮者，如肌瘤數目多且大、部位特殊、盆腔粘連嚴重，有妊娠需求子宮破裂風險大以及肌瘤惡變可能者。對于生長位置易于切除者，可以采用腹腔鏡肌瘤剔除術。亦有單孔腹腔鏡（LESS）[13]、機器人腹腔鏡[14，15]子宮肌瘤剔除術及子宮切除術等報道，但是對于該方法的實際意義和優(yōu)點仍需進一步評估。

5.1.2 子宮切除術 子宮切除指征為子宮病變經過治療但療效不佳，患者沒有生育要求[16]。子宮肌瘤是子宮切除最常見的病因，約占30%。手術路徑的選擇可根據子宮的大小、相關手術史、婦科相關疾病以及陰道手術條件決定。具體選擇腹腔鏡、經陰道還是開腹手術，取決于醫(yī)師的手術操作技術和經驗，以及患者的自身條件[17，18]。對于不能排除惡性可能者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險（ⅢB級證據），應選擇開腹手術[19]。對于希望保留子宮頸的年輕患者也可行子宮次全切除術，術前應注意排除宮頸病變可能，目前該手術方式已很少選擇。

5.2 經陰道手術（包括宮腔鏡和經陰道兩種術式）

5.2.1 宮腔鏡子宮肌瘤切除術（Transcervical resection of myoma，TCRM） 對于黏膜下肌瘤，各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤等情況可行宮腔鏡粘膜下肌瘤切除術[20]。子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者則不適用宮腔鏡手術。要注意宮腔鏡粘膜下肌瘤切除手術并發(fā)癥，術前充分的子宮頸預處理；術中建議B 超監(jiān)護，及時發(fā)現子宮穿孔；觀察灌流液的出入量，注意肺水腫與水電解質紊亂的發(fā)生[21]。

5.2.2 經陰道手術 可行子宮切除術及子宮肌瘤剔除術，經陰道手術具有諸多優(yōu)點：如通過人體自然穴道進行，腹部皮膚無疤痕；圍手術期并發(fā)癥少，住院時間短，疼痛減輕，恢復快，醫(yī)療費用低等特點（Ⅰ級證據）。對于不能耐受開腹或腹腔鏡手術的內科合并癥以及盆腔器官脫垂患者，是理想的手術方式。但是，經陰道手術亦有局限性，如手術視野小，空間受限，操作不當易導致周圍器官受損，感染幾率較大，對術者的手術熟練程度有較高的要求。經陰道手術應嚴格選擇適應證并做好中轉開腹的準備，因此，提高術者的操作技術水平至關重要，術前充分評估是手術成功的重要保證。

綜上所述，子宮肌瘤是女性最常見的良性腫瘤，其治療方式的選擇主要取決于患者年齡、癥狀、肌瘤大小、生長部位、復發(fā)率、惡變風險等因素，還要考慮到患者生育要求以及生活質量等方面。有關子宮肌瘤的治療，需要醫(yī)生嚴格掌握手術及各種處理方法的適應證，拓寬思路。專科醫(yī)生不僅要用專業(yè)手段解決臨床問題，還要重視社會因素以及患者的心理因素[22]。