小切口直視微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術的麻醉管理

田艷磊，許艷榮

唐山中心醫(yī)院，河北 唐山 063000

1 術前評估

術前評估的主要目的是識別高危患者，處理可改變的危險因素，盡可能優(yōu)化術前各器官功能，使患者處于最佳的手術前狀態(tài)［1］。術前評估的重點在于評估患者的心、肺等重要器官的功能。通過分析病史和冠狀動脈造影、超聲心動圖等重要檢查結果，評估患者左右心室功能、冠脈狹窄程度、肺循環(huán)情況，重點了解患者有無充血性心力衰竭、心肌梗死病史及心肌缺血的程度。此外，術前應根據胸片、動脈血氣、肺功能檢查及患者平時癥狀等評估患者肺功能。有研究表明，靜息時PaC02＞50 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、吸空氣PaO2＜65 mmHg、FVC 及FEV1明顯降低患者不能耐受OLV［2］，嚴重慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等患者應謹慎選擇微創(chuàng)術式，適當的患者選擇能有效降低MIDCAB 患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生風險。

2 麻醉管理

2.1 麻醉方法及麻醉藥物

冠心病患者耐缺氧及血流動力學不穩(wěn)定條件差，要求在綜合考慮患者病史和并發(fā)癥的基礎上選擇一種優(yōu)化的全身麻醉技術。建議使用靜脈誘導麻醉、靜吸復合維持麻醉、間歇性阿片類藥物和肌肉松弛劑［3］。最近的研究報道了異丙酚和吸入麻醉劑對單肺通氣（One-lung ventilation，OLV）時肺泡炎癥反應的抑制作用［1］。異丙酚靶控輸注進行MIDCAB 麻醉維持是安全有效的，具有肺保護作用，同時靜脈麻醉不影響缺氧性肺血管收縮，有利于氧合，減少低氧血癥的發(fā)生［4］。七氟醚、異氟醚等吸入麻醉藥具有較強藥物選擇性，對心臟功能影響小。七氟醚能夠抑制機體cTnI 的釋放量，使缺血心肌收縮能力得到有效提高，對維持患者心臟功能、降低術后心臟相關不良事件發(fā)生率具有積極意義。七氟烷不刺激兒茶酚胺的釋放，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，可產生劑量相關性的心肌收縮抑制，能有效地降低心肌氧耗量，擴張冠脈血管，提高心肌氧供，預防心肌缺血，減輕缺血再灌注損傷，對心肌的保護作用優(yōu)于異氟烷”［5］。與靜脈麻醉藥不同，揮發(fā)性麻醉藥能抑制低氧性肺血管收縮。雖然，一些數據表明，在臨床相關濃度下使用揮發(fā)性麻醉劑對分流沒有顯著影響，但為了減少吸入麻醉對氧合的影響，吸入麻醉藥應使用最小濃度［6］。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗交感神經的作用，可以抑制交感神經沖動的發(fā)放，保持了血液中兒茶酚胺含量的相對穩(wěn)定，減輕應激反應，有利于維持血流動力學的相對平穩(wěn)［7］。同時右美托咪定具有中樞神經系統(tǒng)保護作用，降低圍手術期認知功能障礙的發(fā)生率且對呼吸中樞無明顯抑制，適用于冠心病人的麻醉。阿片類藥物在心臟手術麻醉抑制應激反應、維持血流動力學穩(wěn)定中起到至關重要的作用。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，已廣泛應用于心血管手術的麻醉。與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼起效快，手術應激引起的血流動力學及激素水平變化更小，比芬太尼誘導對冠狀動脈搭橋術患者血流動力學更趨于平穩(wěn)［8］。在冠狀動脈旁路移植術中應用舒芬太尼，麻醉深度容易控制，其臨床麻醉效果較為滿意。

2.2 術中監(jiān)測

應采用標準ASA 監(jiān)測，包括脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳（PETCO2）、五導聯(lián)心電圖（ECG）和ST 段分析。此外，強調溫度監(jiān)測（鼻咽溫、直腸溫/膀胱溫），且應放置橈動脈導管和中心靜脈導管，持續(xù)動脈、中心靜脈測壓［9］。

經食管超聲心動圖（Transesophageal echocardiography，TEE）對于MIDCAB 必不可少。首先，TEE 可以及時評估心臟容量，指導術中容量管理及血管活性藥的應用。第二，TEE提示心臟收縮及舒張功能，觀察有無室壁節(jié)段性異常運動。第三，TEE 必要時可以評估血管情況可以指導選擇插管的動脈或靜脈及引導動脈、靜脈插管的定位，一定程度減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。第四，TEE可以即刻檢測手術效果，發(fā)現(xiàn)問題并及時補救。

2.3 血流動力學的管理

心臟病人麻醉管理的重點在于維持心肌的氧供需平衡。MIDCAB 要求精準的血壓及心率控制，麻醉醫(yī)生必須維持穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)和相對緩慢的心率，有研究表明術中將心率控制在40～60 次/min 既可以滿足手術的需要，又可以保證患者在非體外循環(huán)下重要臟器的血液灌注［10］。同時，應維持血壓在適合的水平，血壓過高心臟做功增加、心肌氧耗增加，加重原有心肌缺血，且出血量增多，術野不清晰，增加手術難度；血壓過低，無法保證重要器官的血液灌注。（1）適合的麻醉深度：因冠心病患者循環(huán)遲滯，藥物起效延遲，麻醉時靜脈給藥應緩慢。術中應維持與手術刺激想適應的麻醉深度，通過及時調整靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、阿片類及肌松藥，來調整麻醉深度，以避免麻醉過淺引起的過強應激反應、心率過快或者麻醉過深過度抑制心肌、嚴重低血壓、心跳驟停等。（2）液體管理：維持心肌的氧供需平衡，需要合適的心臟前后負荷、優(yōu)化的液體管理。心臟疾病患者對容量變化非常敏感，通常對低血容量耐受性差，輸液量相對過多又加重心臟負荷，可能誘發(fā)心功能衰竭、急性肺水腫。小切口手術操作空間小，在不停跳心臟表面進行冠脈吻合，要求心臟體積適合、心跳緩慢（40～60 次/min），因此應合理輸液并聯(lián)合適當的使用血管活性藥物將患者的前后負荷調整至合適的水平，使血壓及心率在合適的水平。（3）適當的使用血管活性藥物：如包括調節(jié)交感活性的藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油及中效或短效β 受體阻斷劑）及副交感活性的藥物（M 受體激動藥）等，必要時可應用鈣離子通道阻滯劑（地爾硫卓等），在保證心肌氧供需平衡的前提下，維持血流動力學的平穩(wěn)及適合手術操作的心率。（4）室顫（Ventricular fibrillation，VF）的處理，在MIDCAB 中發(fā)生室顫時的處理是具有挑戰(zhàn)性的，因此必須在病人身上放置外部除顫電極，分別放置在避免手術一側的胸部和相對的背部，并允許胸部為緊急轉為胸骨切開術做好準備。在單肺通氣過程中，胸腔內的空氣為電絕緣體、增加阻抗和除顫閾值，因此在嘗試除顫前可以短暫恢復雙肺通氣，降低阻抗，促使除顫成功。Hatton 等報道了一例機器人輔助下單肺通氣時取左側乳內動脈時，可能由于電刀意外刺激心包導致室顫，在前三次除顫失敗后，暫時恢復雙肺通氣，第四次心外除顫成功的病例。

2.4 術中呼吸管理-單肺通氣

MIDCAB 通常采用肺隔離技術，在保證術側肺充分萎陷的同時實現(xiàn)對側肺通氣。預防和糾正低氧血癥，減少術后肺部并發(fā)癥是MIDCAB 手術麻醉呼吸管理的重點。臨床一般用雙腔支氣管插管進行單肺通氣，并采用聽診法及纖維支氣管鏡聯(lián)合定位。對于插管困難的患者，可以選用Univent 管和支氣管封堵器，單腔氣管插管成功后，于纖維支氣管鏡引導下，使用支氣管封堵器封堵術側支氣管，以減少術中氣管損傷且術后無需換管，直接拔出支氣管封堵器，帶單腔氣管導管回心臟重癥監(jiān)護室（CCU）［11］。單肺通氣（one-lung-ventilation，OLV）可能引起呼吸功能的改變，導致不同程度的低氧血癥，OLV 的啟動可以使PaO2降低51%［4］，其機制可能為OLV時，手術操作及術側肺萎陷造成了通氣/血流比失調，形成了肺內分流。這可能需要適當提高吸入氧濃度糾正低氧血癥，然而長時間吸入過高氧濃度一方面引起通氣側肺發(fā)生吸收性肺不張，另一方面激發(fā)活性氧破壞肺表皮細胞及肺表面活性物質而造成急性肺損傷。研究表明，低潮氣量（4～6 ml/kg）具有肺保護作用，避免氣道壓力過高造成的氣道損傷，減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生［12］。單肺通氣在采取低潮氣量通氣的同時應盡量保持氣道平臺壓力低于30 cmH2O。但有研究表明，低潮氣量通氣有可能導致肺不張，而在通氣過程中增加4～6 cmH2O 呼氣末正壓（PEEP）可有效改善這一狀況［13］。可是，應用PEEP 一方面增加肺泡的壓力和肺血管阻力，會驅使血流轉移至非通氣側肺，加重低氧血癥［14］。另一方面過度正壓通氣可導致明顯的血流動力學紊亂，主要是降低心臟前負荷、每搏輸出量、心臟指數、平均動脈壓并引起反射性心動過速。因此，是否加用PEEP 取決于單肺通氣能否產生足以維持肺擴張的內源性PEEP，而非把它當做常規(guī)性的操作。另有研究表明，在單肺通氣期間，對萎陷肺應用持續(xù)氣道正壓（5～10 cmH20，5 L/min）也有助于減少分流，改善氧合［15］。如果出現(xiàn)嚴重的低氧血癥或氣道壓力顯著增加，應立即用纖維支氣管鏡檢查確定雙腔氣管導管的位置，必要時暫停手術操作，間斷雙肺通氣輔以手動膨肺，如果經過以上努力仍無法改善，則改為開放性手術。

2.5 術后鎮(zhèn)痛

手術后切口痛及肋間神經痛會影響有效的胸廓擴張、咳嗽和呼吸，下床時間延遲，導致術后肺不張、肺炎，部分患者會轉為慢性疼痛。因此，術后需要提供有效的鎮(zhèn)痛，改善呼吸功能，減少術后并發(fā)癥。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）曾被認為是胸外科術后疼痛控制的金標準，與傳統(tǒng)應用靜脈阿片類鎮(zhèn)痛藥物術后鎮(zhèn)痛相比，TEA 對胸外科術后疼痛具有更好的鎮(zhèn)痛作用，可以有效減輕手術應激反應，對術后恢復有積極影響。同時，它也有一些缺點，包括硬膜外血腫、低血壓、尿潴留和肌肉無力等。椎旁阻滯（PVB）是一種有效的控制術后疼痛的方法，這種技術可以降低硬膜外血腫的風險，最近的meta分析和系統(tǒng)綜述證實PVB 具有與TEA 相當的鎮(zhèn)痛作用，但有統(tǒng)計學意義上的副作用發(fā)生率較低，提示PVB可作為主要心胸外科手術的鎮(zhèn)痛技術［16］。肋間神經阻滯是一種廉價、簡單、相對安全的鎮(zhèn)痛方法，因其維持時間短，對術后長期疼痛無明顯效果。相對于肋間神經阻滯的短期鎮(zhèn)痛，傷口持續(xù)局部浸潤麻醉是一種簡單、連續(xù)的方法，即在關閉傷口時置入導管持續(xù)輸注局部麻醉藥（如低濃度布比卡因、羅哌卡因），傷口持續(xù)局部浸潤麻醉是近年出現(xiàn)的簡單且高效的較新微創(chuàng)心臟手術的鎮(zhèn)痛技術，有研究表明，局部傷口持續(xù)輸注布比卡因是一種簡單而高效的替代非腸道阿片類鎮(zhèn)痛的方法，可大大減少接受微創(chuàng)心臟手術患者的急慢性疼痛［17］。傷口持續(xù)局部浸潤麻醉可以在術后數天內持續(xù)作用于傷口，且傷口持續(xù)局部浸潤麻醉聯(lián)合全身非阿片類及阿片類鎮(zhèn)痛藥物符合多模式鎮(zhèn)痛的需求。關于微創(chuàng)心臟手術鎮(zhèn)痛方法的研究資料尚不充分，為了確定最有效和最安全的小切口微創(chuàng)冠脈手術術后疼痛控制方法，還需要對阿片類藥物、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經阻滯和傷口持續(xù)局部浸潤麻醉進行更多的比較研究。隨著臨床經驗的增加和更多的臨床試驗結果的發(fā)表，最佳鎮(zhèn)痛模式或聯(lián)合模式將優(yōu)化風險/效益/費用比，以簡單而高效的鎮(zhèn)痛方式、最小的副作用大大減少接受微創(chuàng)心臟手術患者的急慢性疼痛。

3 MIDCAB麻醉管理的未來展望

MIDCAB 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、傷口美觀、術后恢復快、總住院費用少等諸多優(yōu)點，且使用MIDCAB 的移植物長期通暢性已初步證明為用于再次手術時可以安全進行［18-21］。隨著外科手術技術、手術器械、麻醉監(jiān)測設備的快速發(fā)展，胸部小切口可選擇類型越來越多，且常用于實現(xiàn)多血管的血運重建［22］。MIDCAB 手術由小切口單支CABG 到小切口多支CABG、到復合血管化技術逐漸走向成熟［23］。隨著宙斯系統(tǒng)與達芬奇系統(tǒng)這兩大主流機器人輔助手術系統(tǒng)進入臨床，小切口完全內鏡下冠脈搭橋手術成為可能。機器人操作臂可避免人為操作手部抖動的影響，定位精確，結合縮減功能、移動及放大成像系統(tǒng)，極大地增加術者操作的精確性和穩(wěn)定性。隨著TEE 在臨床上的廣泛應用，閉式體外循環(huán)成為可能，在其輔助下，機器人系統(tǒng)可以完成幾乎所有冠脈的暴露及冠脈搭橋術［24］，小切口機器人輔助冠狀動脈搭橋術將成為冠心病患者的另一種選擇。此外，冠狀動脈近端及遠端血管自動吻合器［25］的不斷優(yōu)化、技術的不斷發(fā)展，進一步促進了心臟再血管化策略的變革，為MIDCAB 的發(fā)展創(chuàng)造了新的條件。但較小的手術操作空間，多血管的血運重建增加了手術時間和難度，心血管意外隨時可能發(fā)生，且其無法常規(guī)心內除顫，麻醉醫(yī)生因此面臨更大的挑戰(zhàn)，這就要求臨床上麻醉中進一步形成規(guī)范、有效的麻醉方案。臨床上麻醉方案的制定，要遵循術后早拔管和快速恢復的原則，注重術前評估，盡可能優(yōu)化患者各臟器功能。合理選擇麻醉藥物，加強術中監(jiān)測（如TEE等），時刻警惕心血管意外的發(fā)生，合理應用血管活性藥物，維持血流動力學的穩(wěn)定。關注單肺通氣的呼吸管理，在保證氧合的同時兼顧肺功能的保護。注重術后有效鎮(zhèn)痛，減少術后慢性疼痛等遠期并發(fā)癥，改善患者生活質量，真正體現(xiàn)小切口“微創(chuàng)”冠脈搭橋術的優(yōu)勢。