多發性骨髓瘤患者PICC置管后伴大量淋巴漏1例的護理

謝彩琴，孫專意，江 南

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters,PICC)為患者提供了一種方便、安全、有效的靜脈給藥途徑，解除患者反復穿刺痛苦的同時，保護患者靜脈、幫助完成輸液治療[1]。但也存在一些并發癥，如靜脈炎、導管堵塞、導管移位及穿刺點滲液等[2]。其中，穿刺點滲液原因比較復雜，淋巴管受到損傷引起淋巴漏就是其中之一。多發性骨髓瘤是漿細胞的惡性克隆性疾病，該類疾病患者免疫力低下，極易引起感染。淋巴漏目前尚無特殊處理方法，大部分患者因滲液不能控制，需要反復換膜，易引起感染，患者難以耐受，常在短期內拔除PICC[3]。浙江大學醫學院附屬第二醫院血液科2018年8月收治1例多發性骨髓瘤患者，PICC置管后伴大量淋巴漏，經治療及護理后效果滿意。現報道如下。

1 病例簡介

患者，女，48歲，初中學歷，因“左肱骨近端漿細胞骨髓瘤”于2018年8月24日收入院,為行化療擬PICC置管術。8月30日在右上臂貴要靜脈采用超聲引導結合改良賽丁格技術置入三向瓣膜導管，一次置管成功。3 d后穿刺點出現清亮透明液體滲出，滲液量大，請靜脈輸液專科護士會診后確診淋巴漏。患者畏懼再次置管，保管意愿強烈，通過醫護患三方有效溝通后決定采取保管治療。嚴格按照PICC導管維護步驟進行消毒處理，皮膚待干后，先在穿刺點放置明膠海綿，用8 cm×8 cm無菌紗布對折2次覆蓋，外粘10 cm×12 cm的滅菌透氣薄膜，再用彈力繃帶加壓。9月5日患者穿刺處滲出的淋巴液量由每天20 ml減少至10 ml，換藥次數5～6次/d減少至3～4次/d。9月7日采取在穿刺點覆蓋藻酸鹽敷料及橡皮墊按壓替代紗布按壓的方法，9月9日患者穿刺處滲出的淋巴液量由10 ml/d減少至5 ml/d，換藥減少至2次/d。第3周，改良透明敷貼外固定，患者穿刺處滲出的淋巴液量減少至0.5～1.0 ml，2～3 d換藥1次。9月21日患者出院，后期至門診換藥，穿刺處無液體滲出，后每周常規換藥1次，導管繼續使用至2019年3月25日6周期化療結束，給予拔管，保管210 d，期間導管正常使用，穿刺點周圍皮膚無異常，患者未出現感染。

2 護理

2.1 原因分析

PICC置管穿刺點滲液原因比較復雜。考慮該患者中年女性，體型中等，皮膚無明顯異常，白蛋白32.5 g/L,全身無腫脹情況，排除低蛋白血癥可能。纖維蛋白鞘是血液中的蛋白沉積于導管表面，引起的血栓易圍繞導管頭端導致堵管，尿激酶通管2次后仍有滲液，排除纖維蛋白鞘形成可能。導管破裂也是穿刺點滲液的原因之一，用等滲鹽水沖管時未見到沖管液從破口流出，排除導管破裂滲液可能。淋巴導管受到損傷會引起淋巴液外流，以創口間斷或持續流出清亮或淡黃色液體為主，是淋巴漏的臨床表現[4]。該患者PICC穿刺時，刀片橫向擴皮法極易損傷周圍淋巴組織，且使PICC與周圍組織存在間隙，使淋巴液滲出，造成持續滲液。最終該例患者確診為淋巴漏。

2.2 創口護理

2.2.1選擇合適的創口敷料

藻酸鹽敷料是一種很柔軟的創口敷料，其基本功能是能維持一個濕潤的愈合環境，促進肉芽生長，快速、大量、垂直吸收滲液，形成凝膠，封閉創面，并保護創面免受細菌感染，具有抑菌、減輕瘢痕形成等功能；同時，與皮膚具有親和力，可有效保護創面及周圍正常皮膚[5]。導管維護嚴格按操作流程執行，用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒范圍大于敷貼面積，自然待干后，將藻酸鹽敷料剪至3 cm×4 cm大小，并剪一小口，將外露導管從小口中移出，預防導管外滑。再將8 cm×8 cm無菌紗布對折2次覆蓋藻酸鹽敷料，外貼IV3000透明敷貼(10 cm×12 cm)保護，肉眼觀察到滲液量將紗布濕透時予換藥。患者保管前期多次更換敷料，未出現皮疹、感染情況。

2.2.2個性化換藥與固定

本例患者采用改良敷貼固定：用無菌剪刀沿IV3000透明敷貼的中心剪一直徑約5 cm×5 cm圓孔，透明敷貼圓孔中心與穿刺點相對，無張力粘貼透明敷貼，中間置管口敷料浸濕后可在不更換透明敷貼的情況下予以更換，先用無菌鑷子將濕敷料取出，局部消毒后將裁剪好的面積小于中間圓孔的明膠海綿、藻酸鹽敷料放在導管口，再取3塊8 cm×8 cm無菌紗布，1塊對折2次壓在藻酸鹽敷料上，另外2塊紗布平鋪在穿刺點上，外用彈力繃帶纏繞3圈，彈力繃帶有一定伸縮性，張力大小因人而異，松緊度適中，以患者感覺不緊繃、不影響活動為宜，每隔2 h放松15 min，同時觀察穿刺點紗布滲液情況。在使用敷貼前予以單片裝的皮膚膜保護劑外涂，以減少反復揭開對皮膚的損傷，減輕患者痛苦。淋巴漏液量多的第1～2周，該換藥方法操作簡便有效，PICC導管固定良好無外滑。經過2個多月的護理，患者淋巴液滲出得到控制，穿刺點周圍皮膚完整無破損。

2.2.3改變局部加壓方式

傳統的無菌紗布按壓止血范圍太大，不能實現局部壓迫，增加了換藥頻率，增加患者的焦慮感及經濟負擔。用軟木塞等硬質材料局部壓迫止血壓力太大，也容易導致并發癥。橡皮墊的成本低、材質軟，對按壓周圍的皮膚損傷小，橡皮墊按壓穿刺處可以使受力點集中。本例患者紗布壓迫1周后穿刺口仍有滲液，改橡皮墊加壓。將藻酸鹽敷料放置后，用無菌紗布覆蓋，并將一塊普通橢圓形橡皮墊(長軸長27 mm、短軸長18 mm、厚9 mm)先經戊二醇浸泡2 h，待干后再放置于無菌紗布上按壓，外面予彈力繃帶固定。因橡皮墊柔軟，患者穿刺處感覺壓力強度適中，能耐受。

2.2.4準確評估

仔細觀察滲出液的顏色、量、性狀，觀察顏色有無變化，淋巴管損傷導致淋巴液滲出，滲出液顏色呈清亮或淡黃色透明狀。每天觀察患者的體溫、臂圍、局部皮膚有無異常及導管深度、有無移位等情況，班班交接。做好連續性護理，在患者化療間歇期，與門診PICC專科護士進行交接。觀察滲液量與輸液有無相關性，該患者在輸液時，滲液量無明顯增加。滲液量根據臨床實驗每塊紗布濕透不滴水記為3 ml計算,患者開始每24 h至少滲透6塊紗布，滲液量在20 ml/d左右。經合理換藥與正確壓迫后，出院時每天滲液量0.5～1.0 ml，出院后30 d滲液消失。

2.3 正確肢體活動指導

指導患者以休息為主，堅持握拳運動，以增加組織間隙的運動促進回流。站立時，患肢適時放至對側肩膀，平躺休息時患側肢體抬高，以增加淋巴液的向心性回流。指導患者減少患肢活動，避免下垂、背包、測量血壓等活動，置管處手臂勿做枕頭等動作，避免因為肢體的活動加快淋巴液的回流導致淋巴管壓力增高，致滲液量增加。

2.4 預防感染

PICC穿刺點滲液反復換藥，容易導致導管固定不牢而移位，增加導管脫出的機會，給微生物定植提供條件，增加局部感染的機會，加重患者心理負擔及經濟負擔，甚至導致治療中斷[6]。該多發性骨髓瘤患者,需要反復化療,自身免疫力低下。住院期間護士嚴格交接班，每班觀察穿刺點周圍皮膚有無紅、腫、熱、痛，有無炎性肉芽組織生成等情況。嚴格執行無菌技術，滲液濕透紗布時及時更換，請醫院感染科協同管理，每隔1～2周監測皮膚細菌生長情況。指導患者注意個人清潔衛生，少去公共場所預防交叉感染。加強營養的攝入，如多吃魚、瘦肉、蝦等富含蛋白質的食物，多吃水果、蔬菜等富含維生素C的食物，增強自身抵抗力。患者PICC穿刺點滲液期間無導管相關感染發生。

2.5 心理護理

患者對惡性腫瘤產生恐懼感，PICC置管后出現淋巴漏，變得焦慮不安、煩躁，擔心生命安全等。在PICC換藥時鼓勵患者共同參與，隨著滲液量逐漸減少患者自信心開始增強，通過支持、傾聽、安慰的方法及時進行疏導，減輕其焦慮、失望、無助的心理狀態。動員家屬在情感上給予支持，指導患者學會自我調節，比如聽音樂、散步。患者情緒逐漸平穩，并能主動說出內心感受，積極配合治療及護理。

3 小結

PICC置管穿刺點滲液恢復比較緩慢，增加了患者的不適感并加重經濟負擔。本例多發性骨髓瘤患者PICC置管后出現大量淋巴漏液的情況，及時發現患者的心理問題，進行有效的心理干預，讓患者正確面對并發癥的發生，積極配合治療。通過藻酸鹽敷料吸收滲液預防感染，紗布、橡皮墊按壓穿刺點改變局部加壓方式，改良式敷貼固定方法，提高患者舒適度，嚴密觀察滲液的性質及量，指導肢體正確活動，患者保管成功，順利完成治療，未發生其他并發癥。