康復期腦卒中后抑郁篩查工具研究進展

陳雋雅，李菊芳，丁維維，盧中秋

溫州醫科大學護理學院，浙江溫州 325035

腦卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是指發生在腦血管意外(又稱卒中)后的一種心境障礙，是腦卒中患者最常見的并發癥之一。PSD是以情緒低落、思維遲滯及興趣減退等為主要特征的情感障礙綜合征，常伴隨認知及軀體障礙[1]。嚴重PSD患者甚至出現自殺傾向，該人群占PSD患者中比例達6.6%[2]。研究表明，PSD的發病率在卒中不同階段(急性期、康復期及后遺癥期)均在1/3左右[3]，其中處于康復期(卒中2～6個月)的患者常因伴有語言功能障礙、肢體運動障礙等后遺癥而罹患PSD[4]。康復期PSD嚴重影響患者的生活質量和活動能力恢復，同時還可增加患者病死率[5]。因此，對康復期PSD進行有效篩查，是改善康復期卒中患者心身狀況的重要前提[6]。鑒于PSD癥狀不同于典型抑郁癥[7]，對于PSD的篩查量表應區別于傳統抑郁癥的篩查量表[8]。篩查的時間節點應選擇在康復期開始或者患者轉入康復病房時，并且在康復期間定期進行篩查[9]。本文對目前用于康復期PSD的篩查工具進行了綜述，提出現有篩查量表存在的缺陷與不足，為后續研究開發特異性康復期PSD篩查量表提供思路和依據。

1 普通康復期PSD篩查量表

1.1 醫院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)

HADS是在醫院診療和住院治療過程中廣泛應用的自評量表，分為焦慮和抑郁兩個分量表。共包含14個條目，分量表各包含7個條目，分別評估患者焦慮和抑郁的情況，各條目均采用Likert 4級評分。焦慮和抑郁分量表的Cronbach’sα系數分別為0.72和0.68，HADS量表總的Cronbach’sα系數為0.785[10]。國內研究表明，HADS總分與焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)總分相關系數分別為0.596、0.685，說明HADS有良好的效度[11]。HADS是國內篩查康復期PSD最常用的量表之一，其總量表的截斷值為8分[12]，焦慮和抑郁分量表的最佳截斷值均為4分[13]。焦慮和抑郁兩個分量表有較高的相關性[14]，因此大多數研究聯合應用焦慮和抑郁兩個分量表進行評價，少數研究單獨使用抑郁分量表。但因為焦慮和抑郁兩個分量表相關性較高，在使用時焦慮和抑郁量表分數均有類似升高，因此不能有效地對抑郁癥和焦慮癥進行鑒別[12]。

1.2 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale，HAMD)

HAMD評定方法簡便，標準明確，便于掌握，常與漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)聯用[15]。該量表發表于1960年[16]，漢化于1984年[17]。中文版HAMD有24個條目、21個條目、17個條目和6個條目共4個版本。在康復期PSD研究中使用較多的為24個條目和17個條目兩個版本。HAMD-24中大部分條目采用Likert 5級評分，少數條目采用Likert 3級評分，以8分作為截斷值，Cronbach’sα系數為0.714[16]。HAMD-17中大部分條目采用Likert 5級評分，少數條目采用Likert 3級評分，以7分作為截斷值，HAMD-17的Cronbach’sα系數為0.862[18]。HAMD-24、HAMD-17均常作為康復期PSD評價量表以及相關治療性研究的觀察指標，但HAMD需要由專業人員進行評定，花費時間也較長，很難作為常規篩查量表使用[19]。

1.3 貝克抑郁自評量表(Beck Depression Inventory II，BDI-II)

BDI-II最早研發于1996年，漢化于2011年，有21項和13項兩個版本，其中21項中文版在康復期PSD研究中使用較多，是專門用于評測抑郁狀態程度的量表。21項版本各條目均采用Likert 4級評分，總分范圍為0～63分。中文版本的截斷值為14分[20]，英文版本的截斷值為21分[21]。此版本的Cronbach’sα系數為0.94，具有較高的信度。在康復期PSD研究中BDI-II常作為觀察指標來判斷干預前后患者抑郁程度的變化。BDI-II偏向于精神癥狀的測量，雖然其具有較好的可操作性，但大多在科研時使用，在臨床測評上使用較少[20]。

1.4 蒙哥馬利和艾森貝格抑郁量表(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale，MADRS)

由Montgomery和Asberg共同研發，可用于反映抗抑郁治療的效果，也可用于監測患者的病情變化。MADRS最早發表于1979年[22]，漢化于2011年，共10個條目，各條目均采用Likert 7級評分。漢化版本的內部一致性信度為0.847，重測信度為0.737，平行效度好[23]，截斷值為8分[13]。國內MADRS常用于PSD療效的研究，也應用于康復期PSD影響因素的研究。國外MADRS主要用于PSD相關治療藥物和措施的療效研究[24-25]。有學者研究發現，MADRS量表對治療中的PSD變化較為敏感，因此更適宜作為臨床治療后療效評價的工具[23]。

1.5 老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)

GDS適用于測量老年人的抑郁水平，主要用于老年患者PSD的篩查。量表發表于1986年，漢化于1999年，包括完整版和簡版兩個版本，完整版較為常用。中文完整版共30個條目，各條目均采用Likert 2級計分，截斷值為10分，Cronbach’sα系數為0.846[26]。輕度認知障礙對于GDS的評分結果影響較大，因此其作為篩查量表有一定的局限性[12]。國外研究表明，在老年患者PSD的篩查過程中，GDS相較于HAMD更有效[27]，然而GDS主要針對老年卒中患者，適用范圍過窄，且缺少針對軀體癥狀的評估條目[28]，因此對康復期PSD的篩查存在一定的局限性。

2 特定康復期PSD篩查量表

2.1 卒中后抑郁評定量表 (Post-Stroke Depression Rating Scale，PSDRS)

PSDRS發表于1997年，包含10個條目，各條目均采用Likert 4級計分[29]，其截斷值為9分，內部一致性信度為0.83[30]，目前無漢化版本。此量表對于急性期(卒中事件后一周內)PSD有較好的效果[31]，也用于康復期PSD的研究，可量化抑郁的癥狀，但對于重度PSD篩查時受年齡影響較大，原因是年齡和情緒冷漠、植物神經功能紊亂分數呈正相關[30]，因此作為康復期PSD的篩查工具尚存不足。

2.2 耶-布朗單項篩查問題(Yale-Brown Single Item Screening Question)

用一個問題即“您經常感到悲傷和沮喪嗎？”的“是”或“否”答案，識別近2周和3個月卒中患者可能出現的抑郁癥狀。本量表對康復期PSD篩查的敏感性為95%[32]，雖然可用于對康復期卒中患者(卒中事件后3個月)進行篩查，但其僅有一個問題，無法對康復期PSD癥狀進行全面的描述。

2.3 卒中后抑郁量表(Post-Stroke Depression Scale，PSDS)

PSDS研發于2015年，在篩查睡眠和情緒問題的基礎上，增加了對患者認知癥狀的篩查，含有8個條目，各條目均采用Likert 4級計分，最高分為24分，截斷值為6分，此量表的Cronbach’sα系數為0.797[33]，信度良好。PSDS可用于患者進行自評，但由于此量表研究的樣本不夠大(158例)，對于年齡、性別以及病變部位對評分結果的影響還需要進行探究，因此對于其信效度及篩查效率仍需要進一步檢驗。

3 結語

目前國內外對卒中患者的治療仍以軀體功能恢復為主，對卒中患者的心理問題，尤其是PSD重視程度還不夠。普通量表均不是針對于康復期卒中患者研發，因此不能很好的反映康復期PSD患者的癥狀特點，特異性和敏感性欠缺。在腦卒中患者恢復進程的各個階段都需要采用相應的PSD篩查量表對患者進行PSD篩查，以有效識別腦卒中不同階段的PSD并進行有效干預。不同時期PSD發生的原因和癥狀表現均不同，因此，康復期PSD需要采用有針對性的量表進行篩查，目前雖然有很多量表被研究者用來篩查康復期PSD，但量表的條目均有偏向性，都更針對于某特定癥狀，用于康復期PSD的篩查存在一定的局限性。研發適合中國國情和本土文化特色的特異性康復期PSD篩查量表，可為臨床醫務工作者、科研工作者、腦卒中患者及家屬提供康復期PSD的篩查工具，對于促進PSD相關研究及患者心身康復具有非常重要的意義。