新生兒下肢PICC纖維蛋白鞘形成后成功拔管1例的原因分析及護理

朱海虹，章米丹， 凌 云， 羅飛翔， 樊小燕，周紅琴

浙江大學醫學院附屬兒童醫院(國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心)，浙江杭州 310052

導管相關纖維蛋白鞘是經外周靜脈穿刺中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)長期留置過程中最常見的遠期并發癥之一，是包裹于中心靜脈導管表面的膜狀物，通常由不同水平的纖維蛋白、層粘連蛋白、膠原蛋白和纖維連接蛋白組成，易形成導管相關性血栓，導致拔管困難[1-3]。浙江大學醫學院附屬兒童醫院新生兒重癥監護病房收治1例呼吸窘迫綜合征早產新生兒，因下肢PICC留置時間長、行全胃腸外營養(total parenteral nutrtion，TPN)等原因形成PICC纖維蛋白鞘，導致拔管困難，經對癥處理，導管被完整拔除，現將PICC纖維蛋白鞘形成的原因及處理方法總結如下。

1 病例簡介

患兒，女，出生5 d。因“早產后呼吸困難5 d”于2019年9月22日收治入醫院，入院診斷為“早產兒、新生兒呼吸窘迫綜合征”。入院時患兒體溫36℃、心率146次/min、呼吸50次/min、血壓46/18 mmHg，體質量940 g。入科后因呼吸窘迫先后予呼吸機輔助呼吸11 d，無創輔助呼吸38 d，無創高流量吸氧3 d，鼻導管吸氧4 d，11月17日SpO2為91%～94%，停吸氧。因患兒為超低出生體質量兒，需要較長時間通過靜脈內營養維持生長需要，故于9月23日采用Seldinger技術通過右下肢大隱靜脈膝部置入1.9Fr PICC。使用無菌技術將導管裁剪至18 cm，插入長度16 cm，外露2 cm，X線顯示PICC位于胸椎10和胸椎11之間，置管過程順利。9月24日予81 kcal早產兒/低出生體質量嬰兒配方奶粉1 ml 開奶，每3 h1次。10月3日因反復嘔吐，予鹽酸甲氧氯普胺注射液0.1 mg/kg，每日2次，對癥治療10 d，并逐漸增加奶量。10月21日奶量增加至20 ml,每3 h 1次時，患兒出現明顯腹脹，診斷為壞死性小腸結腸炎，立即予禁食、胃腸減壓等保守治療，3 d后癥狀未緩解。10月24日外科會診后行剖腹探查+腸粘連松解術、壞死小腸切除+小腸造瘺術。10月29日再次開奶，予深度水解配方奶5 ml，每2 h 1次。11月18日增加至30 ml，每2 h 1次，患兒耐受，無腹脹、嘔吐情況。11月28日測患兒體質量為2 120 g，遵醫囑予拔除PICC。護士按規范消毒后準備拔管，當導管外拔至4.0 cm左右時受阻，不能繼續拔除，且有導管回彈，牽拉導管時可沿大腿內側皮膚觸及條索狀，有14 cm長度的導管被保留在血管內。床邊X線顯示導管尖端在第1腰椎右緣水平，大腿內側PICC可見增粗影，B超檢查顯示右大隱靜脈內置管回聲，局部置管壁回聲毛糙，考慮有血栓形成。予10 ml注射器抽取5 U/ml淡肝素溶液2 ml檢查導管的通透性，結果顯示導管通暢有回血。請醫院靜脈輸液治療專業委員會成員會診，考慮PICC纖維蛋白鞘形成，建議溶栓治療。遵醫囑予尿激酶9 500 IU+0.9%氯化鈉注射液2 ml經PICC靜脈推注，再以尿激酶223 870 IU+0.9%氯化鈉注射液24 ml微泵持續維持，1 ml/h，每24 h更換1次，48 h后停用。期間每天進行試拔管，以適宜強度間歇牽引導管，使導管呈牽拉狀態，但直徑不變細，同時予肝素鈉軟膏按摩右下肢局部沿靜脈走向皮膚，并對患兒進行下肢被動伸展與屈曲。12月1日導管被完整拔出，管壁完整、無肉眼可見纖維鞘，拔管后繼續觀察。12月3日復查血管B超示靜脈內血流充盈，于當天順利出院。

2 新生兒下肢PICC纖維蛋白鞘形成的原因分析及護理

2.1 形成原因

研究顯示，導管所致纖維蛋白鞘是經過血液中的蛋白沉積繼發血栓后隨著血栓激化而形成的，其本質就是被激化的血栓，與導管的材質、機體凝血功能的激活能力以及機體對導管的炎癥反應能力相關[4]。本例患兒PICC穿刺部位在下肢膝關節以下直徑相對較小的靜脈內，導管作為一種異物會刺激靜脈壁，且下肢活動性大更易形成血栓。同時因早產、合并壞死性小腸結腸炎，需較長時間輸注TPN類高濃度營養液，氨基酸、脂肪乳等分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度慢，容易黏附在導管內導致導管堵塞，繼發血栓形成，并激化為纖維蛋白鞘。PICC置管后應對導管進行規范維護，但由于沖封管時未正確使用脈沖式手法，無法產生漩渦，不能有效沖刷附著在導管內壁的附著物及藥物，引起導管堵塞，最終導致纖維蛋白鞘的形成。

2.2 處理

纖維蛋白鞘形成的處理方法是使用藥物進行溶栓治療，包括尿激酶、鏈激酶、阿替普酶等[5]。通過導管泵入尿激酶，接觸并溶解纖維蛋白、紅細胞，可有效防止中心靜脈血栓及纖維鞘的形成[6]。同時局部肢體涂肝素鈉軟膏，協助被動運動如肢體的伸展與屈曲、按摩肢體等，以及持續數小時的牽引或間歇中等強度的牽引，可增加肌肉固有的收縮和舒張功能，促進淤滯的血液流動，有可能使PICC成功拔管[7-8]。本例患兒于置管后66 d發現纖維蛋白鞘形成，遵醫囑予尿激酶9 500 IU+0.9%氯化鈉注射液2 ml經PICC靜脈推注，再以尿激酶223 870 IU+0.9%氯化鈉注射液24 ml微泵持續維持。操作時嚴格雙人核對藥物劑量，精確配置，密切觀察患兒全身有無出血現象。同時，患兒在尿激酶溶栓開始時即進行適宜強度的間歇牽引，一名靜療專科護士一手以眼科鑷夾住導管，保持導管呈牽拉狀態，一手握住患兒小腿進行下肢的被動伸展與屈曲，3～5次/min；另一名責任護士使用肝素鈉軟膏沿條索狀環形按摩至完全吸收，重復1～2次。導管牽引每次30～60 min，白天3～4次，夜間1～2次。治療第3天，該患兒在安靜狀態下完整拔除導管，管壁光滑，無肉眼可及纖維鞘，患兒無出血現象。

2.3 導管相關纖維蛋白鞘形成的預防

PICC置管后對導管進行規范的維護，由于脈沖時產生的漩渦可有效沖刷附著在導管內壁的附著物及藥物，不僅可減少導管堵塞的發生，還可使得導管發生甩管動作，有效預防纖維蛋白的形成[4]。床邊護士正確掌握正壓脈沖式封管手法，輸入脂肪乳、氨基酸等黏稠液體后用至少1～2 ml的等滲鹽水或肝素鹽水進行正壓脈沖式封管，至少每12 h 1次。PICC纖維蛋白鞘黏附程度與留置時間呈正相關，導管長期留置于患者體內易導致患者靜脈壁與導管產生粘連，導致拔管困難。故需每日評估導管功能，符合拔管指征時及時拔除,以減少并發癥的發生。

3 小結

PICC是新生兒常用的靜脈輸液通路，纖維蛋白鞘發生率雖然不高，但可導致管路功能障礙或拔除困難。置管期間做好導管維護工作，定時沖管，評估拔管指征，盡早拔管。一旦形成纖維蛋白鞘導致拔管困難，及時使用尿激酶進行溶栓治療，同時進行導管間歇牽引，局部肢體涂肝素鈉軟膏按摩，協助被動運動，促進局部血流，改善微循環，使纖維鞘溶解，從而順利拔除導管。