快速康復理念下骨盆骨折微創(chuàng)手術患者的護理

周麗莉，羅志萍，高柳梅，吳秀芬，劉 歡，黃淑明，蘭樹華

麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000

骨盆骨折多由嚴重交通事故或高處墜落等高能量外力導致，合并傷和并發(fā)癥較多且重，若得不到積極有效的治療，其致殘、致死率較高，臨床恢復較為困難[1]。根據(jù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分為Tile A型、B型、C型[2]。Tile A型由于骨盆環(huán)穩(wěn)定，通常采取保守治療；Tile B型為骨盆前環(huán)骨折合并部分后環(huán)損傷，Tile C型為骨盆前環(huán)骨折合并后環(huán)損傷，皆為不穩(wěn)定骨折，傳統(tǒng)治療方法是采取切開復位內(nèi)固定，但切開復位固定手術出血多、損傷較大，效果不理想[3-4]。微創(chuàng)內(nèi)固定骨盆骨折手術是近年來新興的外科技術，主要依賴于骨科器械和術中影像透視設備對骨盆環(huán)不穩(wěn)定骨折進行相對閉合、微創(chuàng)的復位，手術具有軟組織創(chuàng)傷小、術中出血少、利于患者快速康復等優(yōu)點[5]。快速康復是指為減少手術患者生理和心理刺激，使患者盡快從疾病和手術應激狀態(tài)中快速恢復，在圍手術期采用的一系列多學科綜合技術，可縮短患者住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率，減少醫(yī)療費用[6]。2018年1月至2020年1月麗水市中心醫(yī)院骨科收治83例骨盆骨折患者微創(chuàng)手術，使用快速康復理念對骨盆骨折微創(chuàng)手術患者進行護理，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者83例，男37例，女46例；年齡21～89歲，平均(54.95±15.37)歲；致傷原因：高處墜落20例，交通事故46例，其他原因17例；根據(jù)骨盆骨折的Tile分型[2]，B1型3例，B2型37例，B3型32例，C1型7例，C2型4例，均為新鮮、閉合骨折；合并頭面部損傷11例，胸腹部損傷18例，脊柱及四肢骨折23例。

1.2 治療和轉歸

Tile B1型患者維持外固定縮小盆腔容積，Tile B2、B3型患者予以臥床制動，減少搬運及翻身幅度，Tile C型患者維持下肢骨牽引以臨時穩(wěn)定和減少骨折的移位。83例患者骨盆環(huán)骨折對位滿意后完成經(jīng)皮(或小切口)的微創(chuàng)內(nèi)固定手術，其中后環(huán)經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘、前環(huán)小切口橋接板固定10例，前、后環(huán)均為經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘固定54例，后環(huán)經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘、前環(huán)小切口微創(chuàng)腹壁皮下內(nèi)支架固定19例。所有患者均順利完成手術，無術中盆腔臟器、血管神經(jīng)損傷。83例患者住院9～28 d后出院，平均住院時間(16.46±4.59)d，出院時疼痛評分為0～3分。出院后隨訪6～24個月，無切口感染、內(nèi)固定斷釘松動及股骨頭缺血性壞死等情況，所有患者骨折均獲骨性愈合，末次隨訪根據(jù)Majeed評分系統(tǒng)[6]評定骨盆環(huán)骨折術后臨床療效，其中優(yōu)22例、良49例、可11例、差1例，優(yōu)良率為85.5%。

2 護理

2.1 術前腸道準備

為減少患者麻醉時反流、誤吸以及術后出現(xiàn)腹脹、窒息等并發(fā)癥，常規(guī)腸道準備工作要求患者術前1 d晚餐后禁食、禁水。但是由于長時間禁食、禁水，會增加患者饑餓及口干感，進而產(chǎn)生胰島素抵抗和焦慮現(xiàn)象，導致患者舒適度下降，對手術安全產(chǎn)生一定消極影響[6-7]。相關研究顯示，術前2 h可攝入含豐富能量的無渣液體如無果肉果汁、含糖飲料等，但乳制品、淀粉、脂肪類除外[8]。本組83例患者術前晚23：00禁食，術前2 h禁水，第1臺手術者于手術當天早晨5：00-6：00進清水或含糖飲品200～400 ml，而接臺手術者安排手術當天早晨7：00-8：00進麥芽糊精果糖飲品或含糖飲料400 ml。此外，為減少下腹部脹氣和腸道內(nèi)容物潴留對手術中透視的干擾進而影響安全通道評估，于術前1 d夜間及手術當天早晨分別進行1次肥皂水不保留灌腸。

2.2 術后多模式鎮(zhèn)痛

根據(jù)快速康復理念對疑難重大手術醫(yī)療結局的要求，骨盆骨折術后患者應及早實施多模式鎮(zhèn)痛，減輕患者疼痛感，促進早期康復[6,9]。術后當天采用視覺模擬數(shù)字評分法評估患者術后疼痛程度，若疼痛評分為1～3分，給予冰敷、按摩等物理止痛，提供安全舒適的體位，減少患者運動，給予心理護理，以及分散注意力以轉移疼痛。若疼痛評分≥4分，及時根據(jù)疼痛評估結果制定有效的多模式鎮(zhèn)痛方案，進行常規(guī)冰敷、理療，使用非甾體鎮(zhèn)痛藥。若鎮(zhèn)痛效果不好，再臨時加用鹽酸曲馬多注射液100 mg肌內(nèi)注射或使用自控鎮(zhèn)痛泵。本組患者術后當天疼痛評分1～3分76例，采用物理止痛措施，其中49例于術后第2天疼痛加劇，疼痛評分4～6分，14例加用鹽酸曲馬多注射液，35例使用自控鎮(zhèn)痛泵，治療1～4 d后疼痛評分為0～3分；疼痛評分≥4分7例，在物理止痛上同時使用非甾體消炎藥塞來昔布膠囊200 mg口服，每日2次，其中3例于術后第2天疼痛控制不理想，評分仍4～6分，1例加用鹽酸曲馬多注射液，2例使用自控鎮(zhèn)痛泵，治療1～4 d后疼痛評分為0～3分。術后1周所有患者疼痛評分在0～3分，鎮(zhèn)痛效果較好。

2.3 營養(yǎng)支持

骨盆骨折患者因嚴重創(chuàng)傷及手術應激反應會導致機體糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的高分解代謝，從而影響術后肢體功能的恢復，營養(yǎng)風險發(fā)生率達51.61%[6,10]。因此，給予患者合理的營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力。根據(jù)患者病情變化實施針對性營養(yǎng)護理，指導患者多飲水，多食富含纖維和高蛋白食物，如水果、蔬菜、雞蛋、魚類、雞肉類食物，保持排便順暢。若患者出現(xiàn)便秘、腹脹等情況，營養(yǎng)師及時調(diào)整飲食，在營養(yǎng)餐中加入山楂、膳食纖維及益生菌等，加快患者對食物的吸收速度，促進排便。對于有營養(yǎng)風險、需要營養(yǎng)干預的患者，優(yōu)先選擇胃腸道途徑支持，當腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法滿足正常需要量時加用補充性腸外營養(yǎng)。本組83例患者營養(yǎng)風險篩查2002評分[10]<3分44例，無營養(yǎng)風險，采取一般性飲食指導；≥3分39例，存在營養(yǎng)風險，根據(jù)營養(yǎng)師制定的營養(yǎng)方案進行腸內(nèi)飲食補充，其中12例加用腸外營養(yǎng)，予脂肪乳、氨基酸等。經(jīng)營養(yǎng)支持，出院時所有患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及電解質(zhì)均處于正常范圍。

2.4 術后康復鍛煉

骨盆骨折術后患者長時間臥床不活動易導致關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，早期康復鍛煉可幫助患者提高關節(jié)活動度以及肌肉力量，促進血液循環(huán)，有利于消除腫脹，預防肌肉萎縮或粘連，增加肌力、關節(jié)活動范圍，訓練肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活，促進患者日常生活能力恢復[11]。手術當天對患者手術部位、臀部、下腹部腫脹情況及下肢運動感覺情況進行密切觀察，評估是否存在微創(chuàng)手術引發(fā)醫(yī)源性血管損傷、出血血腫、醫(yī)源性神經(jīng)損傷等，無異常可由骨科康復醫(yī)師指導患者進行制動康復鍛煉。術后第1天，若患者生命體征平穩(wěn)，開始指導患者在床上進行雙下肢髖、膝部主動屈伸運動，伸髖伸膝體位下踝關節(jié)及足趾主動屈伸運動，每次30組，每日3～4次，在自身耐受范圍內(nèi)進行雙上肢各關節(jié)的主動運動，如果患者在鍛煉過程中出現(xiàn)強烈的疼痛感，適當減少鍛煉頻率。術后2周開始在此基礎上進行直腿抬高訓練，每次25組，每日4～5次，根據(jù)患者情況加減運動次數(shù)。術后6周開始坐于床邊或在輪椅上加強膝關節(jié)及踝關節(jié)的屈伸運動。術后3個月復查骨折愈合，依據(jù)患者耐受情況開始扶拐逐步負重行走，每天0.5～1 h。本組患者手術當天評估無異常，術后第1天開始進行早期康復鍛煉，出院后隨訪6～24個月，患者骨折均獲骨性愈合，末次隨訪根據(jù)Majeed評分系統(tǒng)評定骨盆環(huán)骨折術后臨床療效，優(yōu)良率為85.5%。

3 小結

骨盆骨折微創(chuàng)內(nèi)固定手術后在快速康復理念下進行護理，可使患者從骨盆骨折外傷和手術應激狀態(tài)中快速恢復。護理重點：做好術前腸道準備，術后進行多模式鎮(zhèn)痛，給予合理的營養(yǎng)支持，早期進行康復鍛煉，促進骨性愈合。