血液-注射-損傷型恐懼癥發病因素及干預的研究進展

潘 玥，徐 敏

1.浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州 310018

血液-注射-損傷型恐懼癥(blood-injection-injury phobia，BIIP)是特定恐懼癥中的一個亞型，即患者對看見血液、接受注射和輸液、受到損傷或接受其他醫療護理有關操作感到過分和不合理的恐懼，明知沒有必要，但仍不能阻止恐懼發作，極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著恐懼去忍受[1]。同時，BIIP患者軀體出現頭暈、惡心，甚至血管迷走神經性暈厥[2]。國外研究表明，BIIP患病率為3.0%～4.5%，年輕女性和文化程度較低的人群是高發對象[3]。但國內只是將注射、輸液、血液、損傷等引起的恐懼作為一種常見現象來處理，并未將其歸為BIIP這一疾病，因此發病率報道波動范圍較大[4]。目前國外已有一定的干預研究試圖減輕BIIP患者的恐懼問題[5-6]，而我國研究多以描述注射、輸液等引發的暈針、暈血現象的原因和護理對策為主，針對BIIP干預研究較少[4]。本文對BIIP的發病因素、不良后果和干預措施進行綜述，以期為醫護人員、社會大眾幫助BIIP患者克服恐懼提供借鑒。

1 BIIP的發病因素

1.1 先天因素

Hamilton[7]的病因假說認為，BIIP是由人體內血管迷走神經反射基因產生的，當面臨客體刺激時，常呈抑制狀態的基因被激活，不同個體會有從毫無癥狀到暈厥、死亡等不同程度的表現。而且，BIIP具有高度的家族遺傳聚集性，研究顯示，高達80%BIIP患者的一級親屬存在由強烈的血管迷走神經反應引起的恐懼表現，且雙胞胎的BIIP遺傳率約為48%，包括對注射、創口、血液和疼痛的恐懼[8]。另外，BIIP也可發生于遺傳的痛覺過敏[9]，但痛覺過敏患者害怕的不是注射或血液本身，而是醫療護理相關操作時產生的疼痛感，由于痛覺異常敏感，對于這類患者來說疼痛是無法忍受的[10]。

1.2 后天因素

BIIP產生的后天因素主要有自身負面創傷經歷、他人負面創傷經歷和繼發恐懼。一些患者曾經有過損傷、疼痛性的牙科治療體驗或拔牙史，有的甚至在約束、欺騙、威脅等手段下不得不接受注射治療，這些負面經歷使其對醫療護理相關操作產生恐懼[11-12]。研究顯示，56%的患者從自身經歷的醫療護理操作中獲得恐懼體驗，24%的患者從他人經歷的醫療護理操作中產生了負面體驗，比如談論或目擊他人接受有創操作，盡管操作對象不是患者自己，但患者會強烈共鳴，感同身受，進而產生血管迷走神經反應[8]。此外，一些患兒在疫苗接種或靜脈輸液后感到疼痛，這種疼痛使其對注射產生恐懼，多數患兒在疫苗接種或靜脈輸液后會產生注射后遺癥，繼而由害怕疼痛發展為害怕注射、抽血，害怕看到“白大褂”，甚至害怕去醫院[13-14]。

2 BIIP的不良后果

2.1 引發社會法律問題

BIIP會導致嚴重的社會和法律問題。這種恐懼是一種嚴重的精神疾病，會干擾或破壞婚姻、影響公眾對健康教育的接受程度或影響學生擇業就業[8]。如適齡女性可能會因為害怕血液和醫療程序而拒絕妊娠，影響家庭婚姻和諧；患者可能會因為害怕醫療操作而拒絕看電視醫療節目，影響其接受健康教育，甚至拒絕去醫院就醫，進而加重原有疾病，降低生存質量；學生可能會因為害怕注射而拒絕選擇醫學、護理方面的職業，加重醫護人才的流失，影響醫護供給的數量和質量，繼而引發患者對就診時間長、診療效果差等的不滿，導致醫患關系陷入惡性循環[15-16]。除了引發以上的社會問題外，BIIP還會導致法律問題。國外研究發現，一部分人以BIIP為由拒絕抽血測量乙醇濃度，這可能會影響警察維護社會秩序的工作[8]。另外，一些不法分子可能會以BIIP為借口來逃避法律的制裁，這在一定程度上易引起法律糾紛，影響社會的穩定。

2.2 引發醫療保健問題

許多BIIP患者由于害怕注射而不愿接受自愿接種的疫苗，甚至拒絕強制接種的疫苗，這會對公共衛生安全造成一定的影響。國外調查發現，部分由于害怕針尖操作拒絕注射疫苗的患者，破傷風等免疫疾病患病率明顯上升[17]。有時即便是在迫切需要治療的情況下BIIP患者也會避免進行必要的治療[18]。糖尿病BIIP患者會避免注射胰島素，其血糖水平控制不佳，可能會出現痛風、糖尿病腎病等不良反應和并發癥，嚴重時有誘發糖尿病酮癥酸中毒的風險，甚至危及生命[19]。部分BIIP患者面對不可避免的醫療程序時可能會變得暴力，導致就醫依從性降低，使醫患關系變得緊張，患者對醫護人員信任下降，甚至醫護人員的人身安全受到威脅[20]。而醫護人員在受到暴力襲擊后，會留下心理創傷和陰影，嚴重者會出現厭煩患者、過度保護自己、消極怠工、放棄行醫等行為，導致患者的生命安全也受到威脅[20-21]。

3 BIIP的干預措施

3.1 心理干預

3.1.1系統脫敏療法

當恐懼威脅到患者本身、照顧者或公眾的人身安全時，系統脫敏療法是最常用的技術，尤其對積極配合的BIIP患者效果明顯[9]。該方法包括快速脫敏、接觸脫敏等許多不同的形式，主要是誘導患者逐漸暴露在導致焦慮、恐懼的情境中，并通過心理放松對抗負面情緒，從而達到消除焦慮或恐懼的目的[22]。其作用原理是給予處于全身放松狀態的患者焦慮和恐懼刺激，然后利用對抗條件反射原理，在引發焦慮的刺激物出現的同時讓患者做出抑制焦慮的反應，這種反應可以減弱直至最終切斷刺激物與焦慮的條件聯系[23]。目前，系統脫敏療法是心理學家首推的治療恐懼癥、焦慮癥的方法，尤其適合那些有特定的恐懼對象或恐懼情境，具有一定的文化層次，有強烈求治態度和良好合作意愿的個體[24-25]。系統脫敏療法在國內外得到廣泛的推廣及應用，并在治療恐懼癥和焦慮癥方面取得了較好的臨床效果[22-23,26]。傅曉玲等[26]的研究結果顯示，將疑似BIIP患兒暴露在注射、輸液、麻醉和手術過程等適合兒童觀看的圖片、電影、模擬動畫中或讓其現場觀看，可在一定程度上緩解患兒對醫療操作和醫療環境的恐懼，提高配合度。

3.1.2暴露療法

暴露療法是一種讓患者暴露在使其感到強烈恐懼的刺激情境之中，使之逐漸耐受并能適應的一種行為治療方法[27]。其治療原則或是讓患者較長時間地想象恐怖的場景，或是直接置身于使其感到極度恐懼的現實情境之中，從而達到消退恐懼的目的[25]。傳統的暴露療法分為實景暴露和想象暴露，但是無論是實景暴露還是想象暴露都有其一定的局限性[27]。實景暴露往往實施起來難度較大，需要克服經費條件、暴露等級控制等問題，并且有一定的危險性；想象暴露則往往需要患者有良好的想象力，想象力較差的個體因無法達到很好的浸潤效果而會影響到治療效果。暴露療法對醫生的心理學專業經驗要求較高，在國外，高年資的心理醫生才被允許從事此類治療，且相比于系統脫敏療法一般是對程度較輕的恐懼癥效果顯著，暴露療法則常用于治療嚴重的患者[28]，但對患者心身影響沖擊較大，因此不能普遍應用此法，比如對心臟病、高血壓等患者就不可以使用此法，以免發生意外。目前，在計算機的協助下新出現了虛擬現實暴露療法，可以根據不同的患者來擬定不同的虛擬情景，對患者進行更好的治療，在國內外治療特定恐懼癥、焦慮障礙等方面效果顯著[27-29]。謝勇瓊等[29]的研究結果顯示，刺激暴露療法有利于降低學齡前患兒可能由創口拆線過程引起的BIIP及疼痛程度，提高家長配合度。

3.1.3催眠療法

催眠療法是指用催眠方法使患者處于一種特殊的意識狀態，借助暗示性語言消除病理心理和軀體障礙的一種心理治療方法[30]。其作用原理在于讓受催眠的對象意識范圍變得極其狹窄，給其一個對內關照自我的契機，通過了解和樹立活在當下的生命理念以完成對人生經歷的認知重建，讓自我重新變得健康、自信、快樂，同時也消除不良情緒對身體產生的不適及恐懼狀態，最終發揮治療的效果[31]。催眠療法具有療程短、無創傷、無痛苦等優點，有很好的臨床應用價值，對鎮痛、抗焦慮效果顯著[5,31]。研究發現，使用催眠療法對口腔科BIIP患者進行治療可以有效緩解BIIP、減輕血管迷走神經反應[32]。同樣，催眠療法對醫生的心理學專業經驗要求較高，一些患者不愿意接受催眠且不容易被催眠，他們的潛意識難以被挖掘，治療效果可能就不明顯[25]，因此在國外，高年資的心理醫生才被允許從事此類治療。

3.1.4松弛療法

松弛療法又稱放松療法、放松訓練，是按一定的練習程序，學習有意識地控制或調節自身的心理生理活動，以達到降低機體喚醒水平，調整因緊張刺激導致的功能紊亂[33]。松弛療法包括冥想、呼吸訓練、漸進性肌肉放松等多種方法，但其共同目的是降低交感神經系統的活動水平，緩解骨骼肌的緊張，以及減輕焦慮和緊張程度[34]。松弛療法常與系統脫敏療法結合使用，也可單獨使用，可用于治療各種焦慮癥、恐懼癥，且對各系統的心身疾病都有較好的療效[33-36]。研究顯示呼吸放松訓練和三線放松法對緩解PICC置管患者的恐懼效果良好，且當恐懼來臨時，運用呼吸訓練或漸進性肌肉放松等技術可增強自己的信心，使全身充滿力量[35-36]。松弛療法簡單易學，可以隨時隨地自行練習，無不良反應，能夠應用到各個方面，效果理想，但由于放松程度難以測量，且個體間存在差異，研究對象的肌肉放松程度評估并沒有一個既定標準，今后還需要進一步確定[33-34]。

3.2 藥物干預

BIIP患者面臨的高度情境壓力未得到緩解時，可能會導致暈厥、心律失常甚至心搏驟停等情況，對于心理治療無效或效果不佳、配合程度不高等嚴重的BIIP患者，在患者和家屬知情同意后需要進行輔助藥物治療[8]。目前，治療BIIP常用藥物有苯二氮卓類、類似苯二氮卓類和褪黑素受體激動劑。研究表明，苯二氮卓類和類似苯二氮卓類藥物主要是通過激動中樞苯二氮卓受體以提高γ-氨基丁酸的傳遞作用，能快速鎮靜BIIP患者，使患者順行性遺忘，從而緩解焦慮、恐懼癥狀[37-38]。同時，所在神經元5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺釋放減少，與大腦邊緣系統協同產生抗焦慮作用，BIIP癥狀也會由此減輕。這類藥物毒性和不良反應較小，目前在臨床上應用較為廣泛，但有一定成癮性，如長期或大量使用，其帶來的依賴性及戒斷問題也不容忽視[39]。褪黑素受體激動劑的主要生理功能是調節生理節律和睡眠，外源性補充BIIP引起的內源性褪黑素分泌不足，產生直接的抗BIIP作用[40]。褪黑素受體激動劑與苯二氮卓類藥物具有相似的抗焦慮作用，在精神、神經疾病方面應用廣泛，但對精神運動性行為幾乎無影響，對睡眠周期影響小，同時可以輔助鎮痛，因而對BIIP患者有較大的吸引力[41]。當BIIP患者合并有其他疾病時，要注意藥物間的相互作用和不良反應，對患者及家屬做好藥物用法用量方面的健康宣教，使其正確認識疾病重要性和逃避治療的危害性，積極接受治療，降低不安和恐懼，以最大程度緩解患者的恐懼。

3.3 注射替代干預

使用注射替代品代替傳統注射在減輕患者痛苦的同時也可以緩解BIIP癥狀。目前，替代傳統注射程序的新技術和新方法有激光技術等[42]。使用近紅外光等激光技術是利用近紅外光具有一定的穿透性以及皮膚對近紅外光的吸收差異性來獲取靜脈圖像，達到靜脈可視化以感知定位靜脈的位置、大小和深度等信息，在增加安全、準確性的同時，避免了患者因多次穿刺失敗而體驗疼痛不適感或恐懼[43]。但由于靜脈在人體分布的深度不同，單一波長的光源設計很難滿足不同深度的成像需求，且不同人的體質、膚色、皮膚反射存在差異，導致不同個體對不同波長的近紅外光的吸收能力不同，單一亮度的光源在針對不同個體成像時，也會因為個體差異造成圖像質量的不穩定，影響注射效果[43]。此外，研究發現，無針噴射注射器[32]利用高速氣流原理，不用針頭就將藥液或藥物干粉微粒注入患者皮內，射流時速度極高，且進入肌體的深度有限，對神經末梢的刺激很小，不像一般有針注射器有明顯的刺痛感，具有無痛、高效等優點，因而特別適合于BIIP患者的日常給藥[44]。國外無針注射的研究已經全面展開，我國關于無針注射的研究起步較晚，在相關技術領域還存在空白[32,44]。在日常護理中，醫護人員應積極借鑒國內外BIIP患者新技術新方法進行臨床試驗，熟練掌握基本操作技能，尤其對痛覺過敏的BIIP患兒盡量運用無痛技術，減少對血管迷走神經的刺激并降低其恐懼水平。

3.4 其他干預

國外研究認為香薰對人體的精神、心理和社會都是有益且相對沒有不良反應的，可作為減輕BIIP患者焦慮、恐懼的一種安全替代干預措施，尤其適用于口腔科恐懼癥[6]。精油中的芳香分子通過空氣進入人體鼻腔并刺激受體細胞產生反應，促進酶的活動和脈沖信號，刺激大腦的嗅覺區，使大腦中樞神經生成指示，促進多巴胺及5-羥色胺的分泌，進而影響個體情緒[45]。此外，研究顯示，音樂療法可以緩解口腔科恐懼癥患者的疼痛并減輕由口腔操作引起的BIIP癥狀[46]。音樂療法可促使機體分泌大量的內啡呔，降低兒茶酚胺的分泌，起到較好的鎮痛及鎮靜的效果，降低疼痛感受，從而緩解BIIP癥狀[45]。芳香療法和音樂療法具有改善恐懼、焦慮等作用已經得到了國內外的廣泛認可，作為非藥物療法少有不良反應出現，安全系數較高，可以作為一種輔助治療手段進行推廣[6,46]。但某些精油的味道較奇特，如薰衣草精油，有些患者無法接受[45]。而在音樂療法的實施過程中缺乏個體化的音樂選擇，音樂形式及類型多是由研究人員選擇，且大多數研究在口腔科診療開始時才進行音樂療法[47]。今后可考慮在候診時即開始音樂療法干預，并盡量根據患者喜好選擇音樂，預防診療前焦慮的升級。

4 結語

BIIP是一個重要但未被充分重視的疾病，大量隱藏的BIIP患者沒有被發現并治療。BIIP可能由遺傳、負面創傷經歷等先天或后天因素產生，可引發社會法律和醫療保健問題，易引起法律糾紛，影響社會秩序穩定，對公共衛生安全及患者生活質量造成影響。臨床醫護人員應收集所有可能引起患者BIIP的情況，及時運用系統脫敏療法等心理干預、藥物干預、注射替代干預等措施進行治療，必要時可結合多種干預方法，將BIIP的危害降到最低。目前，我國BIIP研究仍處于探索階段，雖取得一定的成果，但尚未將輸血輸液、注射損傷等引起的恐懼現象歸為BIIP這一疾病來研究，且研究對象較為局限。今后，應加強BIIP的臨床研究，關注除患者本身以外的研究對象，并在護理干預實踐中不斷反思總結、吸收借鑒國外經驗，挖掘適合我國不同程度BIIP患者的針對性措施，為臨床減輕BIIP癥狀提供一定參考。