辦理工傷保險基金先行支付相關業務的路徑選擇

劉德峰

（作者單位：福州市社會勞動保險中心）

《社會保險法》第四十一條和第四十二條規定，用人單位未依法繳納工傷保險費和第三人侵權造成的工傷保險費用，發生工傷的職工不能從用人單位和第三人取得賠償時，有權要求社會保險經辦機構從工傷保險基金中先行支付。2011年7月1日起實施的《社會保險基金先行支付暫行辦法》（以下稱“暫行辦法”），對于先行支付相關問題作出了具體規定。在地方性工傷保險先行支付實施細則尚未出臺的情況下，怎樣辦理相關業務，值得我們探討和積極應對。

一、工傷保險先行支付現狀及趨勢

（一）工傷保險先行支付開展類型及方式

先行支付的類型主要有兩種形式：

（1）因第三人不能確定申請先行支付的工傷職工，經相關部門出具證明后直接予以先行支付。例如，交通肇事的肇事人逃逸而不能確定第三人的情形，由交警部門出具相應的證明材料后，社保經辦機構予以支付相應的保險待遇（對交通肇事逃逸形成的先行支付不做討論）。

（2）因用人單位未參加工傷保險，造成職工受傷且不支付工傷待遇或第三人能夠確定但不支付工傷待遇，工傷職工向社保經辦機構申請工傷保險待遇。對于第二種情形，由于各地情況不同，一些地方出臺了具體的實施細則或操作規范，較好解決了具體經辦操作程序問題，減少了不必要的行政和基金風險成本，維護了工傷職工的合法權益。

而有的地方則由于各種原因未能出臺相應的實施細則，在這種情況下，又有兩種情況：一種是不予先行支付，認為若支持予以先行支付，在用人單位無財產可執行的情況下，將會導致先行支付的工傷待遇無法收回，因此拒絕受理；另一種經過一定程序后予以先行支付，認為從維護工傷職工權益出發，按照《社會保險法》規定，在經過一定程序可以予以實施，即可以采取一案一訟模式（每一案經過一定的訴訟程序并在案件終結后予以先行支付相應的工傷待遇）。據了解，一案一訟模式是目前在沒有可操作實施細則情況下，做法較為規范的一種方式，基本實現了程序合法，較好維護了工傷職工合法權益，減少了經辦機構因基金流失可能出現的責任風險，但從另一方面看，也同時存在行政成本高、程序繁雜、耗時過長、案件敗訴率高、先行支付的基金追償難度大等問題。

（二）一案一訟先行支付申報及經辦流程

用人單位未依法繳納工傷保險費，職工發生工傷事故的，用人單位應當按照規定的工傷保險待遇項目和標準支付相應的醫療費、住院費、喪葬費、死亡賠償金等費用。但在實踐中，用人單位往往因公司規模小、職工流動性大等而規避參加工傷保險，職工一旦發生工傷，其權益很難得到保障。對此，工傷職工一般通過人民法院訴訟尋求法律保護，有的勝訴后自身權益得到維護，有的則往往因用人單位無可供執行財產而終結執行，在此種情況下，工傷職工權益無法得到保障，只能通過申請工傷先行支付取得權益救濟。具體程序如下：

（1）請求社會保險行政管理部門認定工傷。

（2）請求勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘級別。

（3）向人民法院提起訴訟，判決或裁定引發工傷保險事故相關責任。

（4）向勞動爭議仲裁委員會申請雙方存在勞動關系及相關爭議。

（5）向人民法院提起訴訟，請求執行用人單位或第三人財產賠償工傷損失。

（6）在用人單位或第三人無力賠償時，向社保經辦機構提出先行支付申請。

（7）社保經辦機構依據相關法規決定是否批準先行支付（一般不準，主要是相關程序尚未完結）。

（8）工傷職工向人民法院提起行政訴訟，起訴社保經辦機構具體行政行為違法。

（9）社保經辦機構根據人民法院判決提起上訴，人民法院二審終審（一般社保經辦機構敗訴，應當先行支付工傷保險待遇）。

（10）社保經辦機構提請社會保險行政管理部門批準擬先行支付工傷待遇。

（11）社保經辦機構應依據法律法規向用人單位催告賠償工傷職工（如不能送達，可登報采用公告送達方式）。

（12）經催告，用人單位拒不配合工傷賠償的（用人單位無可供執行財產而終結執行），社保經辦機構執行先行支付工傷待遇，工傷職工權益得到有效保障。

（13）在先行支付工作完成后，工傷職工工傷權益轉讓給社保經辦機構，在此種情況下，社保經辦機構有權在先行支付待遇范圍內向用人單位提起追償。

（14）社保經辦機構依法起訴用人單位，要求用人單位賠償（可申請強制執行用人單位財產）。

（15）在人民法院依法判決用人單位賠償且用人單位執行判決予以償還后，該工傷保險先行支付案終結（這種結果幾乎不會發生）。

（16）在窮盡所有手段和程序仍無法追償已先行支付的資金情況下，工傷保險基金風險顯現，造成基金流失。

（三）典型案例分析

2012年11月2日，某運輸公司職工李某某在出車途中發生事故，交警出具《道路交通事故證明》，證明本次交通事故確有發生，但事故成因無法查明。2013年12月11日，某工傷保險行政管理部門作出《認定工傷決定書》，認定其為工傷。2014年3月13日，某勞動能力鑒定委員會作出《勞動能力鑒定書》，鑒定李某某為傷殘一級，屬于完全護理依賴。期間某運輸公司雖然象征性的支付部分醫療費用，但因用人單位拒不支付李某某的大額及后續醫護費用，雙方多次上訴至法院，雖經一、二審訴訟均判決某運輸公司敗訴，但直至2017年8月24日，終因被執行人即某運輸公司無可供執行財產而被人民法院做出 終結本次執行。2018年初，李某某遂向當地社保經辦機構申請先行支付，但遭到拒絕。

原告李某某，工傷職工（用人單位未參加工傷保險）；被告某社保經辦機構。2018年2月5日，原告依法向被告所在地人民法院提請應由社保經辦機構先行支付一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、醫療費、住院伙食補助費、住院期間護理費、傷殘津貼、生活護理費等費用。在法庭上原告提出：根據《社會保險法》第四十一條，“用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。”且人民法院因用人單位無可供執行財產而終結執行，因此，被告應立即履行支付醫療費、住院伙食補助費是法定職責，不可拒絕。

但被告辯稱：根據《社會保險法》第四十一條規定，“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。”《社會保險基金先行支付暫行辦法》第六條規定，“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，用人單位應當采取措施及時救治，并按照規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。”因此，原告所在用人單位不依法參加工傷保險，未依法履行應盡義務，卻在職工發生工傷事故后直接推給社保經辦機構，是一種風險轉嫁行為，是對工傷保險基金的公然冒犯，如果法庭支持工傷職工的訴求，實際上是支持用人單位違法不參加工傷保險，提請法庭予以駁回。表面上看，作為被告的社保經辦機構辯駁得有理有據，但實質上，由于受《社會保險法》相關條款的約束，人民法院做出一審判決，判定被告敗訴。隨后，社保經辦機構提起上訴，2018年5月14日，市中級人民法院做出終審《行政判決書》，維持一審判決。

在這種情況下，社保經辦機構依據一、二審判決書及相關程序，向工傷保險行政管理部門請示并經批準后，于2019年11月份予以先行支付工傷職工李某某工傷待遇計476729.9元（已扣除車輛保險、用人單位、非醫保等費用），且該工傷職工為長期工傷待遇，今后發生的相關費用不可估計。

本案中，在社保經辦機構支付工傷職工李某某工傷待遇后，根據相關程序，社保經辦機構依法起訴用人單位，請求人民法院依法執行用人單位須賠償社保經辦機構已支付給工傷職工李某某的工傷待遇款項。后經人民法院庭審，依法判決用人單位償還工傷保險先行支付款項，但因用人單位無可供執行財產并已做企業注銷，且社保經辦機構及其上級行政主管部門窮盡了所有手段仍無法追償已先行支付的款項，該案例追償程序宣告失敗，工傷保險基金無法追回。工傷發生治療之后申請工傷認定，對用人單位起訴或申請仲裁不能得到償付之后才向社保經辦機構申請先行支付。因此，發生時間和申請時間一般具有較長的時間間隔。

（四）先行支付后期追償

在上述一案一訟模式的先行支付案例中，社保經辦機構先行支付了工傷待遇后，依法取得對于用人單位的代位求償權，即有權向用人單位進行追償。但在實務操作中，這類案例的追償成功率幾乎為零，也正因為追償工作面臨重重的阻礙，很多地方的社保行政管理部門只能拒絕先行支付（有違背法律設定的履行義務情形）。這或是無奈之舉，而如果社保經辦機構一旦開啟先行支付的大門，則將面臨越來越多的先行支付申請，需要應付不間歇的訴訟程序，耗費大量有限的人力物力資源。更重要的是，將會對整個工傷保險基金的安全性構成重大威脅。

在追償過程中，遇到的第一大問題就是無法查找到用人單位或者第三人。實踐中發現，非常多的用人單位或者第三人在發生事故之后，故意逃避債務、轉移財產，在工傷職工向人民法院提起訴訟并勝訴的情況下，用人單位仍拒不執行，卻在工傷職工申請強制執行時，發現已無可執行財產，人民法院只得終結執行。第二大問題就是，社保機構在辦理追償過程中，在查詢用人單位或者第三人賬戶余額方面受到限制。因金融機構必須遵照《商業銀行法》規定，而該法律中并沒有涉及社會保障部門有查詢銀行賬戶的權利，因此，只能在案件執行階段通過人民法院執行庭查詢單位或個人銀行存款情況，而且在事后也無法了解存款變化情況，對追償造成很大的困難，進而形成工傷保險基金的實質性流失。

二、先行支付面臨的挑戰

工傷職工申請工傷保險基金先行支付，90%以上為用人單位沒有依法參加工傷保險費造成的。但比較難以讓人理解的是，這部分用人單位雖然沒有盡到依法參加工傷保險的義務，但在職工因工作期間發生工傷后，卻能夠依法向社保經辦機構要求賠償。社保經辦機構在支付相應的費用之后，雖然也有權向該用人單位追償，但在現實操作中，這些企業大多無力支付或者干脆銷聲匿跡，形成一旦先行支付訴求得到實現，就必然會產生工傷保險基金的流失問題。

首先，從法律設計層面來講，工傷保險先行支付概念的提出，其初衷或目的是職工發生工傷后權益能夠得到保障，這對于工傷職工本人確實得到了經濟上的救濟，但從公平正義角度而言，沒有參加工傷保險的用人單位，其職工發生工傷后，自身不用承擔相應義務，卻以種種理由將義務看似合法地轉嫁給工傷保險基金，這顯然侵犯了全體參保單位和參保人員的利益，并進而影響到工傷保險基金安全。近幾年，隨著這類案件的增多，各地因工傷保險基金先行支付造成的基金流失也越來越多，幾近成為壞賬，嚴重影響了工傷保險基金安全。

其次，先行支付為部分未依法參保用人單位逃避應當負擔的責任途徑。目前有種很奇怪的現象，一方面，那些沒有依法繳納工傷保險的用人單位，在發生事故以后，會故意逃避債務、轉移財產或者私下與工傷職工達成協議而僅支付部分費用，工傷職工在得不到足夠償付的情況下轉而向社保經辦機構申請先行支付；另一方面，一些未依法參加工傷保險的用人單位似乎發現了逃避責任的竅門。或他們聘請的法律顧問非常清楚，一旦用人單位發生工傷事故，沒有參加工傷保險也可以運用制度上的瑕疵減小用人單位損失（如用人單位通過轉移資產形成無力支付假象，造成人民法院實際執行時無可執行資產事實）。因此，當某個用人單位發生工傷事故時（尤其是重大事故），精通此類訴訟的法律顧問也非常樂意接手這類案件，協助用人單位規避風險。

總之，先行支付制度有其自身的優越性，能夠保障社會上弱勢群體的利益，但在實際的執行操作過程中也確實存在一些問題。

三、先行支付的操作對策及實現途徑

（一）擴大工傷保險的參保覆蓋面

從一案一訟模式先行支付開展的情況看，申請先行支付的工傷職工大多是沒有正式用工單位或用工單位規模較小的勞動者，一旦發生工傷很難得到賠償，因而向社保經辦機構申請先行支付。這類先行支付的工傷保險基金一旦支出，追回的希望十分渺茫，造成基金的流失成為必然。如若長此以往，必然會對工傷保險基金的安全造成影響或后果。對此，從長遠考慮，國家應當通過擴大工傷保險的參保覆蓋面，如通過大數據信息共享機制，在企業工商登記、稅務登記、社醫保登記上實現信息比對，實現聯動登記，讓更多的用人單位依法繳納工傷保險費用，增加工傷“基金池”容量，提高工傷保險基金抵御風險的能力。

（二）加大社會保險稽核監管力度

2018年3月21日，中共中央印發《深化黨和國家機構改革方案》，在改革國稅地稅征管體制中規定：為提高社會保險資金征管效率，將基本養老保險費、基本醫療保險費、失業保險費等各項社會保險費交由稅務部門統一征收。中共中央的這一重大戰略決策，進一步理順了社會保險費征管職責劃分，強化了社會保險費征收部門的主體責任，解決了困擾多年的社會保險費征收難問題，將會對今后的社會保險費征收工作注入強有力的法律保障。

在新的體制機制下，作為社會保險費征收主體的稅務部門和作為社會保險管理主體的人社部門，應當在社會保險費征收工作上形成合力，建立統一的企業社會保險繳費信息聯動機制，一旦有企業應參保而未參保信息出現，信息聯動平臺即顯示異常預警，進而提醒企業盡快參保繳費。同時，加大稽核力度，形成稅務、人社聯動機制，對于應參保未參保或未按國家法定標準為職工繳交社會保險費的，稽核一起查處一起，提高企業的違法成本，或將違法企業及其法定代表人納入信用體系，如在查實該企業因違法規避先行支付資金而實施企業注銷的，應將該企業的法定代表人列入“黑名單”，增加其違法成本，進而促使用人單位不敢、不想,也不能違法。

（三）建立工傷保險先行支付資金風險池

為實現公平正義，讓守法者不吃虧，同時能夠確保工傷保險的基金安全運行，建議可以考慮采取法定形式，從工傷保險基金收益或財政款項中按一定比例提取先行支付風險資金，提取的資金存入工傷保險先行支付風險賬戶，由工傷保險統籌地的財政部門統一管理，一旦發生工傷保險先行支付情形，且在窮盡追償手段仍無法償還到位的，由社會保險經辦機構或人力資源保障部門按年度向財政部門申請撥補，并將撥補到位的資金轉入工傷保險基金，以此確保工傷保險基金安全。

（四）盡快出臺先行支付實施細則

目前，我國執行工傷保險基金先行支付制度的省市還不多，出臺實施細則的省市更是屈指可數。隨著社會迅速發展，在經濟轉型期遇到的問題越來越多，先行支付制度的完善是確保工傷保險制度良性發展的重要環節。為此，建議由國家或統籌地盡快細化先行支付的法律條文（實施細則），以提高其可操作性。