加強醫保基金監管和打擊欺詐騙保工作的思考

姜淑玲

[摘 要]醫保改革不斷深入、醫保覆蓋率不斷增加，一方面惠及了人民，另一方面也使醫保基金監管難度進一步提升。欺詐騙保行為在醫保制度建立以來便頻頻發生，隨著近年來基金規模的擴張，更是呈現出高發態勢。如何對醫保基金進行有效監管，減少和避免騙保行為，以防止醫保制度的運行被損害是個值得深思的課題。

[關鍵詞]醫保基金;基礎醫療需求;打擊騙保

1 引言

19世紀末，醫保制度率先在西方國家建立，隨后得到逐步發展并蔓延至全球各國家和地區。這項制度在給人民健康提供有效保障的同時，也把如何有效監管大規模醫保資金的難題擺在大家面前。我國自1998年建立該制度以來已有二十余年，通過這二十余年的發展和探索，醫保制度日趨完善、輻射范圍持續擴張、影響力度不斷深化，取得的成就突出顯著。但在成就背后，醫保基金監管問題也變得日趨嚴峻。社會不良分子借助監管漏洞不斷以欺詐手段騙取基金，不僅對醫保制度造成巨大損害，也對國計民生造成極大威脅。因此，必須對當前醫保基金安全面臨的新挑戰、監管工作存在的缺陷，以及如何開展這一工作進行研究，從而推動醫保制度向積極方向發展。

2 挑戰

2.1 醫保基金收支壓力加大

我國經濟歷經數十年的高速發展后已進入發展新時期，發展速度也有所放緩。受經濟大環境和國家相關政策及改革的影響，醫保基金的收入增速受到一定程度的限制，使得收入減少。但受之前生育政策的影響，發展至今社會已呈現出步入老齡化的趨勢。據統計，每年退休人數高達數十萬人，這意味著醫保基金支出將大幅提升，加之各項醫療設備費用支出增加，使得基金支出壓力大。雖然從官方統計數據來看，目前我國醫保基金整體上處于收支平穩、略有盈余的良性狀態，但收支壓力上升的趨勢已日益顯現。尤其在近兩年里，醫保資金支出增速已遠大于收入增速，甚至部分省市地區已出現收入不抵支出的基金赤字現象。以收入抵扣支出，維持收入和支出的平衡是醫保制度穩固運行的基本保障。但持續加重的收支壓力，給我國醫保持續穩定發展帶來了嚴峻挑戰。

2.2 騙保手段出現全新變化

自醫保制度建立以來，世界各地就開始出現針對醫保基金監管漏洞而采取的形式多樣的欺詐行為以騙取基金，謀取不義之財，這一現象在我國建立醫保制度以來也始終存在。假住院、偽造診斷書、造假診療票據、治療服務造假、盜用醫保等多樣化的騙保行為，給醫保資金造成巨大損失，同時也給醫保制度帶來極度消極的影響。舊問題還沒有得到有效解決，新問題又產生了。信息革命的到來，使得新興科技手段大量涌現，同時也使其使用門檻不斷降低，不良分子依靠網絡技術和新型科技衍生出新型詐騙方式，詐騙成本更低、糾查難度更大，為打擊騙保工作帶來更大困難，也給監管工作提出更高要求。

2.3 監管體系需要積極完善

二十多年的醫保改革發展歷程顯示，我國長期以來的醫保工作主要圍繞著前端的醫保參保及征繳醫保展開，重點集中在制度建設、調改政策和覆蓋力度上。不同發展階段，有不同的工作側重點，我國此前開展的醫保工作符合當時發展需求。但同時也不可避免地導致了對監管工作的疏忽，以致監管體系得不到積極完善，甚至出現監管缺位的現象。如今騙保行為高發，正是監管不到位造成的惡果。加之目前這一領域還未形成強有力的行業約束使相關機構和定點藥店養成良好的行業自律，也無明確法律條文及專項條款對欺詐騙保行為作出細化、嚴謹的規定。這些由各方綜合因素導致的醫保基金監管體系缺陷，給了不良分子可乘之機，同時也給當下醫保基金監管和開展打擊騙保工作帶來艱巨挑戰。

3 思考

3.1 治標與治本

在處理和解決任何一項問題時，都存在對標與本關系的處理。在醫保基金監管和打擊欺詐騙保工作上，治標與治本可以理解為是當下與長期的工作部署。面對當下嚴峻的監管形勢和高發的騙保行為，治標刻不容緩，即對一切采取不正當手段騙取醫保基金的行為及行為人重拳出擊、嚴厲打擊、加大懲處力度，以起到震懾作用從而降低騙保發生率。治標是當下的重點，但只能起到解燃眉之急的作用。要想從根源上治理問題還需治本，從源頭上讓欺詐騙保再無可乘之機，將這一違法行為扼殺在搖籃里，從而使醫保基金的安全得到保障。

3.2 嚴打與引導

醫保基金監管工作和騙保行為打擊工作具有長期性，需要過程。在這個過程中，既要嚴厲打擊違規違紀行為、懲戒犯罪，以震懾不法分子、樹立法制權威;又要如防洪治水一般注重引導，通過引導營造依法用保的社會氛圍，使相關機構和定點藥店養成行業自我約束、保持敬畏之心，在意識上杜絕邪念產生，從而通過觀念影響行為。嚴打就相當于是治標，而引導則屬于治本。從心理學上來講，嚴打因為具有一定的強制性，所以在一定程度上會誘發逆反和報復心理。但是引導可以潛移默化地影響人的思想從而讓人自發按照引導的軌跡去改變行為，收獲意想不到的效果。在醫保領域建立信用監管體系、開展依法用保宣傳、利用反面案例進行社會教育等都是引導的有效途徑。

3.3 內力與外力

醫保制度作為一項惠及全體公民的民生制度，具有廣泛性的特征。這個廣泛性不僅指其具有廣泛的受眾群體，還指這一制度的實施以及對其基金的監管都涉及眾多部門和機構，因而對醫保基金的監管和騙保行為的打擊需要內力與外力彼此配合，才有可能取得高效成果。這里說的內力即醫保部門本身的監管能力，這一能力的強弱取決于其是否具有完善的執法監管機制，以及是否具有運行這一機制的高素質行政執法監督隊伍;而外力則是除了其部門本身之外，參與到這項工作中的相關部門和機構的職業能力，以及廣大人民群眾的監督力。內外力需要通力合作、協調統一，從而整合優勢、優化配置，有利于形成全方位的、堅固的綜合性監管力量來保衛醫保基金的安全。

4 不足與建議

4.1 不足

4.1.1 監管手段單一，缺乏科學性

我國前期醫保工作主要著重于醫保制度的全國深入推廣和醫保覆蓋人群的擴張這兩方面上，發展至今全體國民都享有醫保的愿景可以說是已基本得到實現，因而醫保工作的重心也日益轉移到維護醫保基金安全上來。從目前我國對這一領域的監管工作情況來看，主要采取的監管手段為醫保部門本身的行政執法監管、經辦醫保的機構依照相關協議進行的監管，這兩者相結合的監管方式，相對來說監管手段較為傳統和單一。但是如今醫保覆蓋人群數量之龐大、涵蓋范圍之廣、開展醫保服務所涉及的方面之繁雜和多樣等特性，給相關人員開展監管工作造成了極大負擔。

4.1.2 宣傳引導有待加強

加強宣傳引導是保護醫保基金安全的有效途徑，也是從根源上杜絕欺詐騙保行為發生的有力方法。在醫保基金監管和打擊騙保行為工作中，這一方式也逐漸被重視。但是從我國對這一方式的運用情況來看，雖已認識到其重要性，但實際力度還有待加強。目前宣傳引導工作主要著重于法治觀念的普及和教育上，引導方式較為單一、力度不夠，行業的自律約束不強，維護醫保基金人人有責的社會氛圍也尚未形成，群眾對監管工作的參與度低。此外，在引導機制中涉及的醫保信用制度不完善，這一制度的權威性也未得到良好樹立。

4.2 建議

4.2.1 強化騙保打擊力度，建立長效機制

以不正當的欺詐手段來騙取用以維護醫保制度運行、保障民生的醫保基金款項，是性質極其惡劣、危害極其嚴峻的違法犯罪行為。對于這類行為，必須加大打擊懲戒力度，決不能心慈手軟，要保持持續高壓打擊態勢，不給不法分子留有喘息機會。同時，要準確分析現實局勢，結合目前我國醫保基金監管工作中專業隊伍匱乏而騙保行為普遍、多發、分散的實際情況，集中整合資源以集中力量進行重點打擊，成立專案組開展專項打擊活動，著重打擊有組織有目的、性質惡劣的欺詐騙保團伙。根據不同對象（包括醫療機構、定點藥店、參保個人等）的特性開展有針對性的調查，要盡快完善政策和監管體制漏洞，建立醫保基金長期有效的監管機制。

4.2.2 加強監管隊伍建設，優化執法監管手段

隨著騙保手段不斷更新，監管人員面臨的監管形勢愈加復雜、監管壓力愈加嚴峻。提高監管人員的職業能力，建設專業的、強有力的、高素質隊伍以應對嚴峻形勢，并與騙保行為斗爭實屬當務之急。同時還需給予監管隊伍必需的執法權力，使監管力度得到切實落實。在提升隊伍素質、賦予其權力的同時，優化執法監管手段也十分重要。面對信息化時代和全新化的騙保方式，監管手段也應更加智能化，要盡快利用大數據建立精準的信息化監管平臺，確保對每一筆醫保基金準確、無死角的監測。同時完善平臺預警，一旦有異常情況發生可以在第一時間知曉并解決，提高監管效率，彌補人力監管上不可避免的缺陷。

4.2.3 加大宣傳引導，為監管和打擊工作開展營造良好氛圍

宣傳引導不只是要對依法用保的相關知識進行科普和傳播、將違法用保的反面行為進行警示教育，讓人們樹立依法用保觀念、認識到違法用保的嚴重性，從而形成不想騙保也不敢騙保的意識。還要建立健全社會醫保信用制度，通過信用制度來引導約束人們行為。設立醫保信用黑白名單并納入征信平臺，因欺詐騙保行為被列入黑名單的機構或個人將無法享受國家醫保服務，以此樹立權威引導人們遵紀守法。另外，通過融媒體渠道進行立體宣傳，設立公共監督渠道，提升人們在維護醫保基金安全工作中的參與感和責任感，從而為打擊騙保行為提供強勁的外力支持。

5 結論

如何有效對醫保基金進行監管，減少欺詐騙保行為的發生是人類社會發展中共同面臨的難題，中國也不例外。面對我國醫保如今呈現的基金持續發展壓力增大、新騙保手段借助科技力量層出不窮、監管體系欠缺等新挑戰及監管工作中的缺陷，必須強化打擊力度、建立長期有效的監管機制、加強專職隊伍建設、優化執法監管的手段，積極進行宣傳引導，為監管和打擊工作提供外力支持。簡而言之，就是既要治標也要治本、協調內外力關系、嚴打犯罪與引導觀念并行，從而推動醫保制度長期良性運行。

參考文獻：

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