職工醫保將發生3 個重大變化

門診費用納入報銷、單位繳費計入統籌、個人賬戶可給家屬用

8 月26 日，國家醫保局發布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》，向社會公開征求意見。

職工醫保門診費用擬納入報銷

第一個大變化就是建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步。

按照征求意見稿的規定，各地可探索逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

門診共濟保障有啥好處?國家醫保局有關負責人表示，普通門診醫療費用可報銷，探索擴大門診慢特病范圍，門診可以開展更經濟、方便的特殊治療。

之前，基本醫保制度是以保住院為重心，2019 年職工醫保的住院政策范圍內醫療費用報銷比例達到80%以上，但是門診保障比較薄弱，相對而言是短板。

清華大學醫療服務治理研究中心主任、公共管理學院教授楊燕綏表示，過去門診費用主要是個人賬戶支付，但有些常見病費用很高，單靠個人賬戶無法支付，有病人為了報銷去住院，其實就為了吃藥。建立門診共濟保障機制是與時俱進，按照老百姓的需要調整政策。

單位繳費擬不再進入個人賬戶

第二個大變化就是，改進個人賬戶計入辦法，單位繳費不再進入個人賬戶。征求意見稿提出，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%以內，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

過去，醫保個人繳費全部和單位繳費的30%計入個人賬戶。而改革后，單位繳費部分放到醫保統籌基金，不再劃入個人賬戶，個人賬戶只有個人繳費劃入了。因此，當期新劃入個人賬戶的錢會減少。

那這些錢做什么用呢？用來加強門診保障。征求意見稿提出，調整統賬結構后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，以2019 年職工醫?；鹗杖霝榛鶖担ńy籌基金10005 億元，個賬5840 億元）粗略估算，改革后個賬只劃入個人繳費部分，不再劃入單位繳費部分，統籌基金將會增加2000 億元左右。統籌基金如此幅度增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫療負擔提供了很大的可能。

中國社科院世界社保研究中心執行研究員張盈華表示，取消單位繳費劃轉個人賬戶部分，意味著醫保基金社會統籌部分加大，增強了健康人向患病者的共濟，對于健康者來說，日后自己生病也可獲得來自社會成員之間更多的共濟。

國家醫保局有關負責人表示，調整后，統籌基金對于門診的保障功能更強，也就是說，職工醫保制度對于門診的報銷待遇會更好。

個人賬戶使用范圍擬擴至家屬

第三個大變化就是，個人賬戶的使用范圍擴大了。之前個人賬戶只能支付職工本人的醫療費用，改革后，將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用。

根據征求意見稿，個人賬戶主要用于支付參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用?？梢灾Ц堵毠け救思捌渑渑?、父母、子女在醫保定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

專家指出，之前個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人群之間分散費用風險，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，大部分健康人群個人賬戶大量結余，而少部分年老、體弱人群個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。

張盈華指出，這有助于實現家庭共濟，健康人、在職者可用本人的醫保個人賬戶資金為其直系家庭成員“代繳”“代付”，一方面將本人閑置的賬戶資金盤活，另一方面增強家庭互助團結。

楊燕綏認為，醫療保險本質是社會互濟，但個人賬戶共濟能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用，個人賬戶使用范圍擴大，有助于加強家庭互濟，一人參保保全家。

國家醫療保障局待遇保障司副司長樊衛東介紹，改革后，不僅醫保待遇不會減，同時也不增加個人繳費。