血壓長期不降，需排除腎動脈狹窄

□重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院心血管呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師 王 偉

我們的動脈血管就像橡膠管一樣，富有彈性，內(nèi)壁光滑平整，能夠保證血液運(yùn)輸?shù)臅惩ā２贿^，當(dāng)收縮壓（高壓）≥140mmHg和（或）舒張壓（低壓）≥90mmHg時，血液就會對動脈血管產(chǎn)生過大的壓力，這在臨床上就被稱為高血壓。

長期的高血壓會導(dǎo)致血管失去彈性、“銹跡”斑斑，形成動脈硬化，還可直接損害心、腦、腎、眼底等重要臟器，最終導(dǎo)致腎動脈狹窄、心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭、腦卒中以及失明等致殘、致死事件的發(fā)生。

高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性，約90%～95%的病例為原發(fā)性高血壓，即不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血壓升高的明確病因者。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致血壓長期處于較高水平主要原因是：1.依從性差（未堅持服藥）；2.改善生活方式失敗（體重增加、重度飲酒、高鹽攝入、長期失眠焦慮）；3.降壓方案不合理（藥物組合不合理、劑量不足）；4.使用使血壓升高的藥物（包括口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、可卡因及某些中藥如甘草、麻黃等）；5.腎動脈狹窄。其中最容易被大家忽略的一個原因就是腎動脈狹窄，腎動脈狹窄性高血壓是繼發(fā)性高血壓中最常見的一種，約占高血壓患者的5%～10%。

腎動脈狹窄或閉塞，會使腎臟的血流量減少，對腎臟的功能會產(chǎn)生很大影響，血肌酐升高，甚至?xí)霈F(xiàn)腎臟萎縮；同時刺激腎素——血管緊張素分泌，使血壓升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頑固性高血壓，且難以用藥物控制。如果未予及時治療，病情進(jìn)行性加重，會導(dǎo)致腎動脈閉塞、腎功能逐漸惡化，甚至進(jìn)展為尿毒癥。

部分腎動脈狹窄沒有特異性的臨床表現(xiàn)，常常依賴輔助檢查。當(dāng)高血壓合并以下情況時，患者最好進(jìn)行專業(yè)檢查以明確診斷：1.控制良好的高血壓突然失去控制，忽高忽低，突然飆升；2.惡性或頑固性高血壓；3.合并冠心病，頸部血管雜音，周圍血管病變；4.無法用其他原因解釋的血清肌酐升高；5.使用ACEI或者ARB類降壓藥降壓幅度非常大或誘發(fā)急性腎功能不全；6.閃爍性肺水腫（一過性肺水腫）。

目前排查腎動脈狹窄主要采用腎動脈超聲檢查，不僅簡單易行，而且無創(chuàng)、無輻射、便宜！如果需要進(jìn)一步診斷，還可以根據(jù)情況選擇腎動脈血管造影（CTA）、核磁共振腎動脈成像（MRA）等。

一旦確診為腎動脈狹窄，患者首先必須接受戒煙、調(diào)脂、抗血小板和控制血糖治療，服用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物。情況嚴(yán)重的，需采用血管重建治療，特殊情況下外科手術(shù)治療。

跟所有慢性疾病一樣，腎動脈狹窄需長期、定時隨診，通常1～2個月隨診1次，觀測血壓、腎功能的變化；6～12月做1次腎臟與腎動脈彩超檢查，了解腎臟的大小及血流通暢情況，必要時進(jìn)行同位素檢查以了解腎功能。如果患者術(shù)后血壓明顯下降，隨訪中又回升至術(shù)前水平，則提示腎動脈再狹窄，需血管造影復(fù)查。

在此提醒，所有高血壓患者，都應(yīng)該認(rèn)真檢查一下高血壓的原因，首先要排除繼發(fā)性高血壓，而長期高血壓患者，則應(yīng)定期監(jiān)測血壓，檢查和發(fā)現(xiàn)高血壓對心臟、腎臟、大腦等重要器官的損害，以及時治療。