痛在心，病在膽

⊙成都市郫都區團結鎮衛生院 牟廷超

趙女士今年69歲，數年前診斷出患有冠心病、心功能不全，偶爾感到上腹部隱痛，一直依靠藥物控制。今年5月以來，心悸、胸悶、上腹部隱痛等癥狀出現頻次增加，她原以為是心臟病沒控制好，誰知自行服藥后癥狀不僅未緩解，反而越來越明顯，隨即到醫院就診。醫生仔細檢查后發現，趙女士的心臟病癥狀實則是由慢性結石性膽囊炎引起的，需要切除膽囊治療。

趙女士這種情況在臨床上被稱為膽心綜合征，因為膽囊結石會導致膽管壓力增高，容易引起冠狀動脈收縮，血流減少，心臟活動失調，從而誘發心絞痛和心律失常，加重心臟病癥狀。一些醫生形象地稱之為“痛在心，病在膽”。過去只是由于人們對它不太了解，不夠熟悉，故未引起重視。

膽系疾病在先，心臟癥狀在后

膽心綜合征是指由膽道疾病（主要是膽結石、急慢性膽囊炎）引起心臟不適和心電圖異常的疾病。1909年由Babcok最早提出，此后的臨床實踐中得到公認。膽心綜合征在慢性膽囊炎患者并不少見，其發生率可達50%～70%。

膽心綜合征先一般是有膽系疾病再繼發心臟癥狀，主要有如下臨床癥狀：

心前區疼痛膽道疾病可通過內臟大神經產生牽涉性疼痛，心前區或上腹部有程度不同的悶痛或絞痛，其性質可類似冠心病心絞痛，但持續時間一般較長，且常在飽餐后尤其是進食脂肪性食物后發作，夜間平臥時亦易發作，含服硝酸甘油無效，而用阿托品、杜冷丁則可緩解。此外，膽道疾病有時確能誘發心絞痛，這是因為膽道疾病通過迷走神經反射，可引起冠脈痙攣、收縮，致心肌缺血缺氧，尤其易發生于原有冠心病患者。

心律失常不少膽道疾病患者因心律失常感到心悸、心慌。心律失常發生率較高可能與膽道疾病通過植物神經、尤其是迷走神經反射引起心臟自主調節紊亂，易產生折返激動有關。臨床上以竇性心律失常、過早搏動多見，偶可誘發房顫和陣發性室上性心動過速。當膽道疾病治愈后，上述心律失常可消失。

心電圖改變約1/3患者可出現非特異性的ST段壓低和T波低平或倒置。

國內一項10 年的文獻回顧分析（2004－2014）指出，超過一半的膽心綜合征患者被誤診為心絞痛等心臟疾病。所以，既往有膽囊炎、膽結石等疾病的患者，若出現胸悶、心悸、胸痛等癥狀，要考慮是否由“膽心癥”引起，及時檢查肝膽功能。

應積極治療原發的膽道疾病

由于膽心綜合征的禍根在“膽”，亦即痛在心，病在膽，故發作時盡管用藥有可能暫時緩解其癥狀，但歸根結底只有治“本”才能治“標”。一般說來，如無明顯禁忌癥，采用手術方法徹底鏟除病根仍屬上策。臨床上，大部分膽心綜合征患者在接受有效的膽囊治療后（手術切除膽囊或給予消炎、利膽、解痙等治療），心臟癥狀會逐漸消失。有報道，膽道手術治療膽心綜合征治愈率達93.4%。但要注意，手術宜采用全麻方式，以阻斷膽心反射弧，避免膽心反射（指膽道手術時由于牽扯膽囊，或探查膽道時所引起的心率減慢、血壓下降，嚴重者可因反射性冠狀動脈痙攣導致心肌缺血、心律失常，甚至心跳驟停等現象）。

當然，膽心綜合征發作嚴重時不宜進行手術，應先積極進行心臟治療，包括擴冠、營養心肌、糾正心律失常等，以盡快改善癥狀及心功能，提高患者對手術的耐受性。對那些無急癥手術指征的膽心綜合征，如長期不去除原發病，膽心綜合征持續時間過久，心臟也可演變為不可逆轉的器質性病變，即使治愈原發病，心臟病癥狀亦不能得到改善。因此，膽心綜合征越早治療效果越好。