血壓管理“三達(dá)標(biāo)”

□廣州市紅十字會醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 林梓卿

隨著高血壓科普知識的深入人心，血壓達(dá)標(biāo)不僅僅在醫(yī)生群體中，在患者中也被廣泛接受。所謂血壓達(dá)標(biāo)，就是不同人群有不同的血壓目標(biāo)值，爭取把血壓持續(xù)有效地控制在這個值以下，以取得明顯降低心血管事件的效果，達(dá)到降壓治療的真正目的。目前，在高血壓管理方面的最新理念是“三達(dá)標(biāo)”，即平穩(wěn)達(dá)標(biāo)、晨起達(dá)標(biāo)和長期達(dá)標(biāo)。

平穩(wěn)達(dá)標(biāo)：降壓需要一個過程

平穩(wěn)達(dá)標(biāo)即使用降壓藥物使患者血壓達(dá)標(biāo)的這個過程要平穩(wěn)，不能一味要求快速下降到目標(biāo)值。例如，你的血壓值是180/100mmHg，降壓目標(biāo)值是140/90mmHg，那么應(yīng)該在幾周，甚至1～2個月內(nèi)通過服用藥物使血壓達(dá)到這個目標(biāo)值，而不是在一兩天內(nèi)實現(xiàn)。

為什么要這樣呢？因為高血壓是好幾年形成的，機(jī)體的各器官可能已經(jīng)慢慢地適應(yīng)這種較高的血壓水平，如果在短時間內(nèi)迅速將血壓下降，可能導(dǎo)致各個重要器官缺血，心臟缺血就會引發(fā)心絞痛，腦缺血就表現(xiàn)為頭暈、乏力、黑朦，甚至腦梗塞等。所以，降壓要慢慢來，給機(jī)體適應(yīng)的時間。

說到這里，有朋友也許要問，既然身體已經(jīng)適應(yīng)，那為什么還要治療高血壓呢？要回答這個問題，首先我們要正確理解高血壓，高血壓從表現(xiàn)看只是血壓數(shù)值升高，是一個體征，其實從病理生理的角度來講，它是一個慢性的動脈硬化過程。首先是各種原因?qū)е碌膭用}慢性炎癥，動脈逐漸硬化、狹窄，此時各種器官的供血就會減少，機(jī)體只有通過升高血壓這樣一個“挖肉補瘡”的辦法來提高血流壓力，短期內(nèi)還能緩解各器官灌注不夠的問題；但血流長期以很大的壓力沖擊血管壁，就會加重血管的慢性炎癥，加速動脈硬化進(jìn)程，這就形成一個惡性循環(huán)。進(jìn)行降壓治療，就是要打破這個惡性循環(huán)。實現(xiàn)這一目標(biāo)，不同的患者需要的時間不同，一般來說，血壓明顯升高者、老年人、有明顯動脈粥樣硬化的人群（頸動脈超聲提示頸動脈嚴(yán)重狹窄），尤其應(yīng)放慢達(dá)標(biāo)速度，實現(xiàn)安全降壓。

正是由于這個原因，我們醫(yī)生處方高血壓藥物有一個原則，就是使用長效藥物。因為它的降壓效果平緩，維持時間長，可以避免血壓過度波動。但長效藥物較短效藥要貴出很多，這樣，許多經(jīng)濟(jì)有困難的、沒有醫(yī)保報銷的患者就會難以承受。

晨起達(dá)標(biāo)：降低心血管事件

一天24小時中，高血壓患者有一個非常重要的時間點，就是清晨起床后1～2小時這段時間。為什么呢？第一，這是心腦血管事件如心肌梗死、腦梗塞、腦出血等的高發(fā)時間點，為平常時間段的2～3倍，所以這段時間被稱為心血管病的魔鬼時間。這是由多方面原因促成的，例如，由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)入清醒狀態(tài)時，交感神經(jīng)系統(tǒng)迅速激活，心跳加快，心肌耗氧增加，血壓明顯升高（稱為血壓的晨峰現(xiàn)象），心臟負(fù)擔(dān)加重；一整夜的睡眠期間，沒有進(jìn)食、飲水，血液黏滯度變高，容易出現(xiàn)血管急性閉塞或者破裂出血。第二，清晨剛剛起床，前一日服用的藥物在血液內(nèi)的濃度已經(jīng)下降到最低，而今天的藥物也許還沒有服用，此時的血壓正處于“失控期”。所以我們心內(nèi)科醫(yī)生對清晨的血壓控制非常重視，不僅僅要求患者診室血壓達(dá)標(biāo)，還要求其清晨血壓達(dá)標(biāo)，這樣心血管事件才會明顯降低。

那么如何實現(xiàn)晨起達(dá)標(biāo)呢？有以下幾個原則：第一就是優(yōu)先選用長效藥物，使第二日清晨血壓下降的幅度不低于藥物療效最高峰時降壓幅度的50%。這在臨床上叫做谷峰比，“谷”就是藥物濃度最低時，“峰”就是藥物濃度最高時，這個比值超過50%才被認(rèn)為是長效藥物。真正長效的藥物不僅僅能控制好服藥當(dāng)日的血壓，同時能夠非常好地控制住第二日晨起的血壓高峰，這也是我們降壓治療中優(yōu)先選用長效藥物的原因之一。第二就是要根據(jù)不同的情況調(diào)整服藥時間，對于夜間血壓升高，同時延續(xù)到清晨的患者，可以在睡前服用降壓藥物；某些夜間血壓偏低，但晨起后血壓明顯升高的患者，應(yīng)提早服用降壓藥物，可以在清晨清醒后但未起床時，立即服用降壓藥物，之后在床上小憩一段時間后再起床。

長期達(dá)標(biāo)：加強自我管理，堅持治療

目前，高血壓還不能根治，長期達(dá)標(biāo)就是指絕大多數(shù)患者需終生治療，堅持用藥使使血壓長期達(dá)到或接近目標(biāo)值。

要想實現(xiàn)這一目標(biāo)，要求患者做到——

1.加強自我管理

患者要積極參加醫(yī)院、社區(qū)組織的自我管理小組或俱樂部，學(xué)習(xí)高血壓的基本知識，認(rèn)識高血壓的危害；要知道自己的血壓水平和應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo)值，有無其他健康危險因素及自己患心血管病的危險程度；要熟悉降壓藥及其他相關(guān)藥物的特點，記住服用藥物的種類、劑量和服用時間，定時服用降壓藥，不隨意減量或停藥，有需要時應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整，防止血壓反跳；要認(rèn)識藥物治療反應(yīng)和藥物的副作用，防止發(fā)生血壓降低過快和過低，特別是老年患者更應(yīng)防止體位性低血壓的發(fā)生；堅持健康的生活方式，包括調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適量鍛煉身體、保持心態(tài)平和等。

2.學(xué)會家庭自測血壓

目前主張高血壓患者自備血壓計，進(jìn)行家庭測壓，提供給醫(yī)師參考，參與高血壓的治療監(jiān)測。

血壓計建議選擇通過歐洲高血壓學(xué)會（ESH）、英國高血壓學(xué)會（BHS）或美國儀器協(xié)會（AAMI）認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的。測量的時間，我建議選擇在清晨剛醒時、午睡后和晚睡前。當(dāng)然其他時間測量血壓都是可以的，例如你感覺到不舒服的時候，也應(yīng)該立即測量血壓。測量前，要注意避免情緒激動、飽餐、憋尿等可能升高血壓的情況；坐位時應(yīng)該選擇那種有靠背的凳子，不要翹起二郎腿或者交叉雙腿，手臂高度大概和心臟處于同一水平面，如果是躺在床上，應(yīng)該將測量的那只手臂稍微向外側(cè)展開點，不要緊緊地把胳膊貼在側(cè)胸處。

需要注意的是，高血壓患者不要過分計較某次血壓的高低，因為血壓是波動的，不同時間測量的血壓數(shù)值會有所不同。

3.定期隨訪

在長期治療中，要定期看醫(yī)生，以便觀察和評估降壓效果，監(jiān)測各種危險因素，及時干預(yù)。病情較重的患者（重度高血壓患者，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg）應(yīng)每月隨訪1次；病情較輕的患者（即輕度高血壓患者，收縮壓140～159mmHg和/或者舒張壓90～99mmHg），每3個月隨訪1次。

4.及時就診

如果出現(xiàn)病情加重的情況，一定不要拖延，要及時去醫(yī)院就診，避免造成不可挽回的后果。尤其是出現(xiàn)血壓波動大、頭暈眼花、惡心嘔吐、肢體乏力、視物不清、偏癱失語、意識障礙、呼吸困難等癥狀時，更需要及時到正規(guī)醫(yī)院診治。