醫保控費系統設計與實現

胡列倫

（四會市人民醫院，四會 526200）

0 引言

實現醫保全民覆蓋，將導致醫保基金收支規模不斷擴大，造成醫院面臨較大的基金支付風險。加強醫保控費管理，減少違規行為的發生，才能在提供高質量醫療服務的同時，保證醫院能夠取得健康、可持續發展。而在信息時代，還應完成醫保控費系統開發，以便為實踐工作開展提供強有力的技術支撐，促使醫院管理水平得到提高。

1 醫保控費系統設計分析

在醫保控費系統設計上，需要利用集成平臺完成醫院各系統數據收集，以便對醫院、科室、病人、病區等各級別數據機械能統一查詢，然后按照醫保類別、病種等進行分類管理。根據使用者的權限，醫保管理部門能夠隨時進行相關數據查閱，因此能夠為醫保住院費用和各項指標控制提供支持。從系統功能模塊組成上來看，需要根據業務區分為門診、急診、醫保、住院四個部分。其中，門診管理包含醫生站、掛號收費等功能；急診管理包含急診醫生、收費等功能；住院包含醫囑、收費、病歷管理等功能；醫保管理模塊包含費用審核、監控和知識維護等功能。結合醫保費用監控要求，需要在HIS系統和集成平臺基礎上進行系統開發，通過查詢報表為醫保費用控制提供支持[1]。采取該種設計方式，能夠將醫保控費劃分為事前、事中和事后三個階段。在事前控制環節，需要由醫生開具處方，然后由系統調用規則完成實時校驗。觸發規則后，系統將通過客戶端發出提醒，確保醫生能夠做出專業判斷。在事中階段，醫生完成處方開具后，在醫保系統中提交與結算費用，系統將利用分析引擎進行合規控制，結合患者情況發出提醒。在事后階段，費用已經發生且結算完成，系統將根據費用信息展開分析，確定違規情況。

2 醫保控費系統實現分析

2.1 系統知識庫開發

在系統實現上，需要完成醫保控費知識庫的建設，其中涵蓋控費規則。結合業務開展需求，需要分別完成診療知識規則庫、醫保目錄規則庫和藥學知識規則庫的建設。其中，診療知識規則庫包含診療規范和經驗兩類，前者能夠根據診療規范定義項目和內容形成規則，需要由臨床專家進行知識內容整理和量化分析；后者需要由臨床醫師對診療經驗進行總結和整理得到。在醫保目錄規則庫中，包含醫保三目錄相關規則內容，如門診開未吃完藥品控制規則、病種控制藥品項目規則、重復診療規則等，用于為醫保控費工作開展提供支持。藥學知識規格庫包含用藥合理性監控規則，能夠根據藥品說明書知識分類實現結構化整理，形成禁忌癥、配伍禁忌等用藥監控規則。采用現代信息化技術完成診療信息標準化規則數據庫的建立，能夠在醫保政策更新時對數據庫進行實時更新，保證知識庫得到不斷完善，繼而為控費工作開展提供保障。

2.2 系統引擎流程分析

在利用系統實現醫保控費時，需要在系統中錄入費用，然后對知識庫引擎進行調用，確定費用是否違規。如果為違規費用，需要按照系統提示進行處理。如果是符合規則費用，則審核通過，按照規則計費。根據系統智能分析與判斷結果，醫生可以高效開展控費工作，使不合理費用得到規避。因此實際在系統搭建時，需要完成知識庫引擎服務器的配置，并在服務器上完成知識庫引擎數據庫和服務程序安裝，以便利用控費規則進行醫保費用是否合規問題的邏輯推理，在短時間內實現規則運算，將結果返回系統界面[2]。利用引擎開放API接口，能夠實現醫院信息系統訪問，對系統中存儲的報表數據進行調取。針對發現的不合理費用，需要保存在服務器中。通過對所有可疑與違規診療的醫療費用數據進行匯集，經過審批后實現匯總分類和數據分析，能夠對出現頻率高、涉及金額高的項目進行重點監控。利用系統數據分類、違規整改等功能加強醫保監控，能夠完成違規診療行為、項目和人員的有效核實，并強化事后追責，確保科室和醫生能夠按照要求整改，使違規金額逐步減少。

2.3 系統控費功能實現

系統費控功能實現，還要以規則分級管理和審批流程設計為基礎。在規則分級上，需要結合規則嚴重程度劃分成A類、B類和C類，分別為硬性規則違規、柔性規則違規和違規。針對A類，系統需要直接拒接費用產生，加強控制。B類需要完成準入條件設置，進入審批流程確認是否可控。C類為系統難以界定的違規，需要由專人結合患者病理進行界定。因此發現C類違規，系統僅發出提醒，不實施費用控制。針對B類違規進行審批，需要采取在線和離線兩種流程。實施在線審批，需要由醫保管理人員保證實時監控違規費用，對醫生提交的申請進行審批，適用于門診收費。離線審批可以由管理人員在費用產生后對申請進行審查，要求醫生標注使用原因，適用于事后控費工作的開展。完成醫保控費指標的設置，如次均費用、材料費占比、自費率等，完成醫保控費指標逐層分解，明確時間和科室維度，能夠完成控制閾值的設定，由系統發出智能預警。根據預警完成指標多維度統計分析，可以及時發現指標超額情況，然后進行責任追究，保證醫保費用得到全面控制。

3 結束語

綜上所述，在醫改政策制度不斷推進的背景下，醫院還應重視醫保費用控制工作。采用信息化方式，完成醫保控費系統設計，能夠實現醫保費用有效控制，減少不合理費用的產生，從而為醫院帶來可觀經濟效益。因此，還應結合醫院業務開展需求實現系統合理設計，并按照醫保控費流程加強系統實現研究，繼而得到可用性較高的醫保控費系統。