鼻內鏡下復合型鼻骨骨折復位術的應用價值分析

余蘇平，姜 勇

(1.杭州海亮馨蕙馨醫院 耳鼻喉科，浙江 杭州 310016；2.淳安縣第二人民醫院 眼耳鼻喉科，浙江 杭州 311719)

鼻部受外力作用易發生鼻骨骨折，極易累及眼眶、鼻中隔、骨額突等鼻骨鄰近組織，發生塌陷或成角畸形，致使復合型鼻骨骨折的發生[1]。由于引起患者骨折的作用力位置、方向、強度均有所不同，與單純鼻骨骨折比較，復合型鼻骨骨折治療更為困難，同時術后通氣功能障礙及鼻面部畸形的發生風險更高[2]。本次研究分析鼻內鏡下鼻骨骨折復位術的療效及預后，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年12月—2016年12月杭州海亮馨蕙馨醫院收治的復合型鼻骨骨折患者33例，均經鼻骨螺旋CT檢查確診，均擇期于鼻內鏡下實施復合型鼻骨骨折復位術治療。其中男19例，女14例，年齡18～56歲，平均(30.84±2.27)歲，致傷原因：車禍傷11例，打擊傷17例，摔傷5例。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法 根據患者病情選擇合適麻醉方式，本次研究中33例患者有5例采取表面麻醉，9例采取局部麻醉聯合表面麻醉，其余19例采取氣管插管下全身麻醉。

1.2.2 鼻內鏡操作方法 患者麻醉起效后，取鼻內鏡以0°或30°緩慢置入鼻腔，首先檢查鼻腔內部情況，觀察創傷位置，進一步觀察鼻腔頂端穹隆位置，以確定鼻骨骨折具體位置及與周圍解剖學關系，注意觀察患者是否存在鼻中隔骨折，于鼻內鏡直視下，在塌陷一側鼻腔內置入鼻骨復位鉗，精準對位至骨折下后方的鼻骨塌陷位置，將復位器置于與鼻腔頂平行位置，緩緩向上、向外側抬起，略擰動復位器后，另外手拇指合適力度按壓處于遠端的外骨片，持續數分鐘直至鼻外形恢復滿意[3]。值得注意的是，此時可能聽到微小骨片復位的聲音，應予以識別。操作過程中還需關注鼻骨復位器的位置，勿超過中鼻甲位于前上方的附著位置，以防損傷篩頂和篩板。

合并癥處理：(1)合并鼻中隔骨折移位的患者，復位方法應根據骨折程度而定，輕度可采取鼻骨復位鉗壓迫法或鼻中隔剝離子復位；(2)鼻中隔骨折明顯且合并血腫的患者，可于鼻內鏡下進行鼻中隔矯正術，并清除血腫，需注意矯正時無需完全去除篩骨垂直板上部及鼻中隔軟骨；(3)合并鼻腔鼻竇病變患者常規鼻骨骨折復位后，需進一步清除鼻竇病變組織，術腔鼻骨稍塌陷或滲血時，應予以填塞可吸收止血棉[4]；(4)骨折復位后或合并鼻中隔骨折的患者，如繼發鼻出血，應于鼻內鏡下填塞少量凡士林紗條、膨脹海綿或碘仿紗條，在止血同時，還具有支撐鼻骨作用，同時，少量填塞對鼻腔通氣功能的影響不大；(5)合并鼻中隔骨折患者的紗條或膨脹海綿填塞，需在雙側鼻腔內予以交替進行，并保證用力均勻，以使鼻中隔兩側填塞力度均衡，避免鼻中隔愈合后發生偏曲。患者術后均常規臥床休息，按需使用抗生素，48～72 h內取出術腔填塞紗條或膨脹海綿，囑患者3周內避免擤鼻，不能用力擠壓鼻部等。

1.3 療效評價標準 治愈：雙側鼻腔通氣功能良好，鼻中隔基本居中(傷前鼻中隔偏曲者除外)，無鼻面部畸形，術后無并發癥；有效：通氣功能改善，但存在輕度鼻中隔偏曲或鼻部輕度塌陷、歪斜，術后出現輕度并發癥，經對癥處理后好轉；無效：未達到上述標準或術后出現難以糾正的嚴重并發癥[5]。

2 結果

33例患者均骨折復位成功，其中26例(78.79%)于傷后10 d內實施復合型鼻骨骨折復位術，7例(21.21%)患者于傷后10～14 d手術復位治療，所有患者均延遲骨折復位治療。術中有效矯正了鼻骨骨折，平均手術時間(41.74±5.63)min，平均術中失血量(67.86±15.29)mL。術后復查隨訪結果顯示：30例(90.91%)患者符合治愈標準，患者對鼻腔通氣功能及鼻部外形均非常滿意，3例(9.09%)符合有效標準，其中2例(6.06%)患者并發術腔粘連，經換藥后分離好轉，1例(3.03%)通氣功能改善，患者對鼻腔通氣功能的滿意度良好，隨訪期間無復發病例。典型病例見封三圖1-3。

3 討論

鼻竇內窺鏡技術為鼻外傷鼻骨骨折患者最為常用的檢查方法，內窺鏡下可全面了解患者鼻腔內情況，有助于早期發現并診斷鼻骨骨折，為手術方法的選擇提供了可靠參考，對于減少鼻中隔偏曲、外鼻畸形等并發癥發生風險具有重要意義。目前，臨床尚無鼻骨骨折手術最佳時間的統一定論，Motohiko等[6]認為，患者應于傷后7～10 d，于外鼻消腫完全后實施手術。馬莉等[7]則認為，條件允許下，應于傷后及時實施手術，傷后7～10 d纖維骨痂形成，此時手術易增加血腫形成風險。本次研究充分評估了患者就診時情況，所有患者均延遲復位治療，術中可見骨痂初步形成，但較為脆弱，鼻內鏡下明確骨折部位后，破壞脆弱骨痂后予以復位，復位效果良好，且手術時間較短，出血量少。沈素紅等[8]研究中提到，雖然延遲復位避免了外鼻腫脹對手術效果的影響，但對于新發生的伴有明顯鼻畸形的閉合性鼻骨骨折患者，臨床予以常規檢查及評估后，應即刻予以鼻骨復位術治療，對于并發鼻中隔軟骨骨折或脫位變形的患者，處理不及時極易引起鼻中隔偏曲，因此，術前應根據患者病情制定個體化手術策略。

本次研究進一步分析了鼻內鏡下實施復合型鼻骨骨折復位術的手術要點及療效，并對患者進行了為期6個月的隨訪，結果顯示：33例患者均骨折復位成功，90.90%患者符合治愈標準，患者對鼻腔通氣功能及鼻部外形均非常滿意，隨訪期間無復發病例，與湯海等[9]研究結果一致。本次研究中有1例患者對鼻腔通氣功能恢復的滿意度僅為良好，隨訪期間檢查發現，該例患者鼻甲肥大，予以鼻甲等離子消融術后，患者鼻腔的通氣功能顯著改善。陳驥等[10]認為，對于鼻骨骨折患者而言，鼻內鏡下可清晰觀察雙側鼻腔結構對稱程度以及鼻中隔黏膜損傷情況，對于輔助臨床評估病情并選擇最佳術式具有重要價值，必要時可擇期二次手術糾正鼻甲肥大等病癥，確保通氣功能恢復。

綜上，鼻內鏡下實施復合型鼻骨骨折復位術，具有操作精準、出血少等特點，減少了患者因局麻時反復吐血產生的恐懼，術后無需應用大量凡士林紗條填塞，減輕了患者痛苦，且患者對鼻腔通氣功能及鼻部外形滿意度較高，值得推廣。