血液灌流術臨床應用現狀

王 華 呂紅紅

西安市第四軍醫大學唐都醫院腎內科，陜西西安 710038

血液灌流 (hemoperfusion，HP)采用動脈血液體外分流的技術，將病人動脈血流經管道引向灌流器，血液經過灌流器時受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經管道返回靜脈。目前HP在臨床應用范圍日益廣泛。

1 中毒

急性中毒患者病情發展快，常規內科治療方法是洗胃、利尿、導瀉和藥物解毒等，對重癥患者療效不明顯，HP法可被用于毒物的清除。通過活性炭或樹脂吸附劑強大的吸附作用與血漿蛋白競爭并吸附[1]，使血液凈化，從而達到治療目的。

巴比妥類及其他帶有三環或雜環結構的藥物，對中性樹脂和活性炭表面有很高的親和力，在HP治療中常可達到很高的清除率，可以明顯縮短昏迷至清醒平均時間、改善呼衰平均時間[2]。一般輕、中度中毒患者，灌流時機應掌握在中毒后4～6h內為宜，此時灌流效果最好既可清除大部分毒物，又可減輕患者的經濟負擔，重癥患者宜早，可行 2次灌流術。

活性炭對有機磷農藥有一定吸附作用，對明確有大劑量有機磷農藥中毒的患者則應按照早期充分多次的原則進行HP。HP開始時間在中毒24h內，尤其是在中毒12h內具有很好的臨床療效。中毒24h以后給予HP治療沒有顯著的臨床療效[3]。

2 清除代謝產物

2.1 清除中分子物質

常規血液透析(hemodialysis，HD)主要清除尿素氮、肌酐等小分子質量毒素，但對中分子物質（肽類等）清除很少。隨著透析時間的延長，大量中分子物質在患者體內蓄積，從而引發一系列并發癥。HP聯合HD能夠清除患者的尿毒癥中分子毒素，明顯改善患者的臨床癥狀，對長期透析病人的并發癥有較好的預防作用。郭愛華通過比較HP聯合HD與常規HD對尿毒癥患者血液中分子物質的清除作用，檢測肝功、腎功、血清電解質、血細胞數及中分子毒素濃度發現：HP聯合HD能顯著清除患者體內的中分子物質，而兩組肝功、腎功指標、電解質濃度差異無顯著性意義，同時患者的皮膚瘙癢、睡眠障礙及肌肉疼痛等癥狀有不同程度改善[4]。

2.2 改善肝衰竭患者的臨床癥狀

許多研究者發現HP對肝衰竭患者血中的芳香氨基酸類、硫醇有機酸酚類和中分子代謝毒物也有顯著的吸附作用。危重病合并急性肝衰竭患者作HP聯合血漿置換治療，能有效清除體內代謝毒物，減輕病情，同時可為肝細胞再生及肝功能恢復創造有利條件。

2.3 降低慢性腎衰竭頑固性高血壓[5]

其作用與HP可以清除尿毒癥患者體內甲狀旁腺素、腎素、血管緊張素Ⅱ等中大分子物質有關。HP聯合HD治療效果更佳，連續治療4～8周，患者平均收縮壓、平均舒張壓、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ及甲狀旁腺激素濃度均明顯下降[6]。

3 其他應用

3.1 清除血清甲狀旁腺素（PTH）

繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)是長期透析患者的嚴重并發癥之一，過去常需外科手術治療。許俊福比較了三種常用血液凈化方法對維持性HD患者血清甲狀旁腺素(PTH)的清除效果得出結論是：HP聯合HD能有效地清除PTH，而HD不能有效地清除PTH[7]。武黎平的臨床研究發現采用HP聯合HD治療，維持性HD患者后血PTH水平明顯低于治療前。證實HP聯合HD對患者甲狀旁腺功能亢進療效顯著，可明顯提高患者的生活質量[8]。

3.2 臨床危重病

由于HP聯合HD血流動力學穩定，清除物質多，有效糾正內環境、電解質及酸堿平衡的紊亂，更加符合人體生理，應用范圍已超出了腎臟替代治療的局限性，演變成了各種危重病患者的重要支持療法，對搶救危急重癥患者和延長其生存時間起到了積極有效的作用[9]。

應用于膿毒血癥的治療，能夠明顯降低血肌酐(Scr)、C反應蛋白(CRP)、血清白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)水平；處理多器官功能障礙綜合征(MODS)，能夠使患者生命體征好轉，血尿素氮、肌酐顯著下降，動脈血氧分壓及氧合指數顯著升高，高鉀血癥、酸中毒得到糾正；治療重癥急性胰腺炎，能夠明顯緩解發熱、心動過速、呼吸窘迫、腹痛、腹脹等癥狀，降低血清膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶、淀粉酶、尿素氮、肌酐、脂肪酶水平，糾正酸中毒、低氧血癥，提高存活率。其機制可能與清除體內炎癥介質有關[10]。

3.3 過敏性紫癜

過敏性紫癜常見于兒童和青年，其中1/2～1/3患者出現腎臟病變，主要表現為血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，個別嚴重病例死于尿毒。以往常規治療使用激素、西咪替丁、葡萄糖酸鈣及低分子肝素鈣等。程樹煌等采用常規加用HP聯合HD對變態反應性紫癜病進行治療，每次2h，每日1次，連用3d。治療后患兒血清IL-1、腫瘤壞死因子（TNF-α）濃度較治療前顯著降低,能較快的改善患者的臨床癥狀[11]。

3.4 皮膚病

血液灌流在皮膚科的應用目前僅局限于重型藥疹、天皰瘡、銀屑病、SLE等少數幾個病種。通過血漿灌流去除患者體內中分子的自身抗體、同種抗體、免疫復合物、各種淋巴因子及炎癥因子、內源性和外源性毒物等，迅速降低體內致病因子[12]，從而達到治療自身免疫性皮膚病的目的。然而要在皮膚科更加廣泛的應用尚有待于進一步研究和臨床驗證。

4 結語

血液灌流有賴于吸附劑、酶、活細胞等對血液某些成分進行吸附粘除或加工處理。隨著活性炭包膜材料的改進以及各種特異樹脂材料的多樣化，血液灌流必將擁有更廣闊的應用前景。

[1]陸一鳴.急性中毒的血液凈化治療:方法與指征[J].中華急診醫學雜志,2002,11(4):281-282.

[2]藍培松,藍芳蔚,羅幸文，等.血液灌流術在搶救各類中毒中的臨床觀察[J].中國現代醫生,2010,7(90):133-134.

[3]趙宏宇,韓新飛,趙敏,等.血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒的起始時間與療效的相關性研究[J].中國全科醫學,2011(14).1603-1604，1607.

[4]郭愛華,孟建中,李丹丹,等.吸附式透析清除尿毒癥中分子物質(英文)[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011(12)：2261-2264.

[5]黃星,陳夏.血液灌流治療慢性腎衰竭頑固性高血壓18例療效觀察[J].中國實用醫藥,2011(22)：109-110.

[6]朱云麗.組合型人工腎治療尿毒癥頑固性高血壓的臨床體會[J].臨床醫藥實踐,2011(9)：668-669.

[7]許俊福,蘭凱,羅群.不同血液凈化方法對繼發性甲狀旁腺功能亢進療效的觀察[J].中國現代醫生,2011(12)：151-152，154.

[8]武黎平,成杰,石現軍.血液灌流聯合高通量血液透析治療繼發性甲狀旁腺功能亢進26例療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2011(17)：87.

[9]劉君玲.連續性血液凈化技術在膿毒癥中的應用進展[J].中國血液凈化,2011(1)：44-46.

[10]謝泉琨,黨勇.血液濾過聯合血液灌流治療重癥急性胰腺炎療效觀察[J].中國實用醫藥,2011(6)：11-13.

[11]程樹煌,傅睿,鄭衛民,等.血液灌流聯合血液透析治療變態反應性紫癜病的療效觀察[J].江西醫藥,2011(3)：214-216.

[12]丁雄飛.血液灌流在皮膚科的應用近況[J].軍醫進修學院學報,2010(10)：1043-1044.