心功能不全的辨證論治

王豪

心功能不全是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈或射血能力而引起的一組臨床綜合征，主要表現為由引起運動耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導致肺充血和肢體水腫的液體潴留。隨著老齡化社會的到來，心功能不全的發病率逐漸升高，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿。

心功能不全并非一種獨立的疾病，而是各種心臟疾患的“終末共同歸路”，是一種非常復雜的綜合征。心臟作為全身功能的動力中心，其衰竭影響全身各個系統、臟器、內分泌等的功能變化。心功能不全按病理生理學改變可分為收縮性心功能不全和舒張性心功能不全，通過四診合參，并行必要的輔助檢查（如超聲心動圖、心電圖、胸部X線片等），可為臨床診治提供客觀依據。本病通過合理的診治，可明顯改善臨床癥狀，但常受勞累、外感、情緒等因素影響，易反復發作，遷延難愈，需長期堅持服藥治療，早期防治效果較好，晚期預后不佳。

心功能不全有4因

心功能不全屬中醫心衰、喘證、水腫、心悸、怔忡、痰飲、心痹等范疇。其病因病機歸納起來，有如下幾個方面：

心腎氣虛心腎同屬少陰，且通過經絡相連，《靈樞·經脈》云：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡心，注胸中。”隨著年齡的增長，腎氣虛，心氣亦虛，《靈樞·天年》云：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰，故好臥。”表明進入中、老年后，心、腎兩臟虛衰，對機體和生命的主持功能逐漸降低，形成了老年人的生理性心腎虧虛，心腎陽氣虛損，抵御外邪能力降低，致使各種心系疾病及其他臟腑疾病叢生，且遷延不愈，更加耗損陽氣，從而構成了心衰發生的基礎。

肺功能失調心主血，肺主氣，朝百脈，通調水道。《素問·五臟生成論》云：“諸血者，皆屬于心。”血在脈道中運行，必賴肺氣的推動，正所謂“氣行則血行”。肺氣不足，運血無力，使血流緩慢而發生淤滯，表現為胸悶氣短、呼吸困難、口唇發紺。肺病可累及于心，肺失宣發肅降之功，通調水道不利，水津不布，痰水內結，則可遏傷心陽;痰阻脈絡，脈道不利，淤血內結，則會閉塞心氣，從而導致心氣虧虛、心脈淤阻、陰陽失調。

脾虛失運 “五臟皆致心衰，非獨心也。”脾為后天之本，升清化濁，又主統血，老年人多脾腎虛，脾虛則運化無力、痰濕內聚、水飲內停、凌心射肺，發為喘促、心悸。

陰陽俱損，心脈淤滯心衰者陰虛征象凸顯成因有4：一是其人素體陰虧;二是在治療時中西利尿藥疊進、溫陽藥的應用;三是由于陰陽相互依存，氣虛而損及于陰;四是由于痰血有形之邪淤滯日久而化熱傷陰。慢性心衰病程較長，遷延不愈，常陽損及陰，陰損及陽，而致陰陽兩虛。

辨證分型很重要

心功能不全的發生發展，受各臟腑功能的影響，相互轉化，互為制約。故治療時，一定要辨清證型。

1.心氣陰虛證

主癥：心悸氣短，胸悶乏力，勞則加重，疲乏無力，自汗，盜汗，口干，心煩不寐，舌質淡紅，苔少，脈沉細或細數。治以益氣養陰、寧心安神為主。

方藥：生脈散加減。太子參15克，麥冬10克，五味子5克。

加減：夜不能寐，加用炒酸棗仁20克、夜交藤30克，養心安神;口干、饑不欲食，胃陰不足，加用玉竹10克、生地黃15克，養陰生津;納差、腹脹，加用茯苓15克、陳皮、炙甘草各10克，健脾和胃。

2.氣虛血淤證

主癥：心悸氣短，口唇發紺，勞則氣喘，疲乏無力，脅下積塊，腹脹，下肢水腫，納呆，趾甲略暗，舌質紫暗有淤斑，苔薄白，脈沉澀而無力或結代。治當益氣活血。

方藥：血府逐淤湯。桃仁、當歸、川芎、枳殼各10克，紅花5克，赤芍15克，益母草30克。

加減：心氣不足，推動無力，加用黃芪30克、黨參15克、茯苓20克、白術10克，益氣健脾，以助行血;兼有脾虛濕困，加用澤蘭10克，理氣健脾，芳香化濕。

3.心腎陽虛證

主癥：心悸氣喘，動則尤甚，面白無華，畏寒肢冷，腰酸，納差，腹脹便溏，腰以下腫，壓之沒指，小便短少，舌淡脈沉細無力。治當溫陽利水。

方藥：金匱腎氣丸。肉桂、附子各5克，熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓各15克，澤瀉、牡丹皮各10克。

加減：伴有心悸乏力，加用黨參10克、黃芪30克，益氣安神定悸;舌暗紅、脈澀加用丹參20克、赤芍10克，活血化淤;水濕內停，脾失健運，加用澤蘭、北五加皮各10克，豬苓、車前子各20克，健脾利水消腫;四肢厥冷，加用桂枝5克、干姜10克，溫陽通脈。

4.陽虛水泛證

主癥：心悸，喘息不得臥，咳吐白色泡沫痰，神疲倦怠，下肢水腫，小便短少，形寒肢冷，舌胖苔白，脈沉滑或結代。治以溫陽化飲、益氣定喘為主。

方藥：真武湯加減。附子（先煎）、桂枝各9克，茯苓30克，甘草、生姜各6克。

加減：可加用葶藶子15克、車前子（包煎）30克、紫蘇子9克，利水瀉肺平喘;若氣短乏力，加用黃芪15克、曬參9克、白木12克，益氣健脾溫陽;若明陽兩虛，加用白芍15克、麥冬12克，養陰生津。腎不納氣，加用沉香末（沖）3克，補腎納氣平喘。

5.心陽虛脫證

主癥：心悸氣喘，張口抬肩，不能平臥，肢冷汗出，周身浮腫，面色青灰，尿少，舌暗，苔白滑，脈細欲絕。治以益氣復脈、回陽救逆為主。

方藥：參附龍牡救逆湯。人參（另煎）15克，附子（先煎）9克，煅龍、牡蠣各30克。

加減：可加用麥冬15克、五味子20克，斂陰固脫;桂枝6克、黃芪30克，益氣溫陽;山茱萸15克，溫補腎陽。中成藥治療，首選這8種

心衰合劑適用于輕、中度心衰。每日1劑，濃煎200毫升，分2次服。

心寶適用于心功能不全之心率過慢者，部分病例于服藥2～3小時后出現口干、口苦、面紅、頭脹，反應持續3～5日，藥物減量后癥狀消失，不影響療效。

生脈飲適用于心功能不全氣陰兩虛者，每次服2支，每日3次。

五苓散適用于陽虛不化氣者，每次6～9克，每日2次。

四君子丸適用于心衰脾胃氣虛者，每次3～6克，每日3次。

四逆湯口服液適用于心衰脾胃氣虛者，每次10～20毫升，每日3次。

靈芝沖劑功能補心安神、健脾和胃，每次1袋（13克），每日3次。

定心丹適用于心力衰竭、心動過速等，每次1丸，早、晚各1次。