家庭賦權方案對腦卒中吞咽障礙患者的干預效果

聶志春

(福建省立醫院，福建 福州 350001)

老年腦卒中患者由于急性腦血管損傷，口、咽、食管等組織肌群發生退行性改變，導致吞咽障礙的發生[1]。常規吞咽管理方案主要是通過醫護人員對患者的吞咽功能訓練及健康宣教進行干預，但患者出院后，由于自身疾病原因會限制活動能力，故患者吞咽功能的訓練往往依賴于照顧者，而常規吞咽管理方案并不注重對照顧者的健康指導，使其缺乏相關知識，導致照顧能力不強，對老年腦卒中患者吞咽障礙改善效果不佳[2]。家庭賦權方案主張以患者及家屬為主，康復專科護士為輔，三者共同參與制訂吞咽障礙管理方案并實施，有利于激發患者主觀能動性[3]，可能對老年腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復效果更好。基于此，我院進行家庭賦權方案的相關研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2021年10月收治的老年腦卒中吞咽障礙患者101 例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組。對照組患者50 例，其中男28 例，女22 例；年齡(71.34±5.06) 歲；腦卒中發病至救治時間(7.12±2.13)h；吞咽障礙分級：3級16例，4級20例，5級14例；對照組照顧者50例，其中男2 例，女48 例；年齡(53.45±6.17) 歲；文化程度：小學17 例，初中28 例，高中及以上5 例。觀察組患者51 例，其中男29 例，女22 例；年齡(71.47±5.12) 歲；腦卒中發病至救治時間(7.24±2.09) h；吞咽障礙分級：3級17 例，4級21 例，5級13 例；觀察組照顧者51 例，其中男2 例，女49 例；年齡(53.52±6.36) 歲；文化程度：小學19 例，初中28 例，高中及以上4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，患者及照顧者同意并簽署知情同意書。

1.2 入選標準

患者納入標準：符合腦卒中診斷標準[4]，并伴有吞咽障礙；年齡60～85 歲；經洼田飲水試驗≥3級者。排除標準：既往存在吞咽異常；認知功能障礙；合并惡性腫瘤、肺部感染、胃腸道疾病等；因肌無力、頸部腫瘤化療等原因引起吞咽障礙。

照顧者納入標準：每天照顧時長≥4 h；年齡40～65 歲；小學學歷以上，且可流暢使用手機微信。排除標準：自身存在嚴重心、肝、腎等器官疾病；保姆、護理員等有償照顧者；既往具有吞咽障礙管理經驗。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組實施常規吞咽管理方案。根據患者吞咽障礙程度予以常規吞咽訓練，包括口唇練習、舌運動、冰酸刺激等；住院期間及出院時對患者進行體位、營養方式、食物選擇、口腔清潔等方面的健康知識宣教。

1.3.2 觀察組

觀察組在對照組基礎上實施家庭賦權方案。

1.3.2.1 組建團隊

組建老年腦卒中吞咽障礙患者管理團隊：團隊組長由康復科護士長擔任，組員分別為1 名醫生、5 名康復專科護士，均具有5 年以上相關管理經驗。

1.3.2.2 定期訓練

定期對各組員進行吞咽障礙訓練、家庭賦權理論等方面的培訓。

1.3.2.3 實施家庭賦權方案

第一，明確問題：結合患者主訴及病情評估，明確既往史及吞咽障礙發生的時機、頻次、癥狀等，同時進行吞咽功能臨床檢查。第二，表達情感：耐心傾聽患者及家屬康復期望及對吞咽障礙的認知水平，并采用多元化的方式(文字、視頻等)對其進行相關健康知識宣教，如吞咽障礙疾病原因、危險性、早期識別、預防并發癥等，從而減少其對吞咽障礙的疑惑。第三，設立目標：管理團隊協同患者及家屬共同參與并制訂計劃，例如如何選取適宜的進食方式、如何選擇合適的吞咽功能訓練方式及時間等。第四，制訂計劃：三者共同根據患者自身病情及耐受情況制訂計劃，包括口腔運動訓練方式(進行口唇、頰肌、舌等運動訓練)、口腔感覺訓練(使用氣脈沖、冰酸、電動棒等進行口腔感覺刺激)、氣道保護方法(門德爾松手法、聲門上吞咽法等)、口腔清理方法(以口腔無異味、無痰痂為宜)、進食方式(管飼、間歇管飼、經口進食等)。第五，實施方案：住院期間，予以臨床指導，出院后，可通過手機微信等方式進行技術指導，需落實患者及家屬對疾病常規知識的掌握以及家庭賦權的吞咽管理方案的實施，若有疑問可及時通過微信語音、視頻等功能向管理團隊人員咨詢；照顧者需拍攝患者1 min以上的進食、運動訓練等視頻，團隊成員根據視頻進行分析指導，做好老年腦卒中吞咽障礙患者的延續護理。第六，評價結果：每周需評價患者進食情況、康復訓練完成度，積極解決困難，及時完善吞咽障礙管理方案，適時調整訓練量和難度。兩組患者均干預1 個月。

1.4 觀察指標和評價標準

1.4.1 患者吞咽功能與生活質量

干預前及干預1 個月后采用標準吞咽功能評價量表(SSA)[5]評估兩組患者吞咽功能，該量表分值范圍為18～46 分。分值越高表明吞咽功能越低。采用吞咽障礙患者生活質量量表(EDQOL)[6]評估兩組患者生活質量，該量表得分范圍為25～125分。得分越高，生活質量越差。

1.4.2 照顧者負擔與能力

干預前及干預1 個月后采用照顧負擔量表(ZBI)[7]評估兩組照顧者照顧負擔情況，該量表分值為0～88 分。分值越高表明負擔越重。采用照顧者照顧能力量表(FCTI)[8]評估兩組照顧者照顧能力，該量表分值為0～50 分。分值越高表明照顧者能力越差。

1.5 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者吞咽功能與生活質量對比

干預1 個月后，觀察組患者SSA和EDQOL評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者吞咽功能與生活質量比較單位：分

2.2 兩組照顧者負擔與能力對比

干預1個月后，觀察組照顧者ZBI和FCTI評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組照顧者負擔與能力比較單位：分

3 討 論

目前，老年腦卒中患者臨床吞咽障礙管理以常規功能訓練及健康教育為主，主要通過康復專科護士對其進行口唇練習、舌運動、冰酸刺激等吞咽訓練，并于出院時進行健康教育以促進患者吞咽功能恢復[9]。但老年腦卒中患者由于年齡、特有的生活方式等因素，單一的健康宣教往往無法得到患者的理解和配合，且由于老年腦卒中患者自理能力下降，其吞咽功能恢復程度大部分取決于照顧者照顧能力，而常規護理對此干預較少，效果欠佳[10]。康復專科護士主導的家庭賦權理論從家庭角度出發，由患者及家屬進行自我管理，而康復專科護士為患者及家屬提供信息、技術等護理支持，激發和調動其內在力量，增強康復訓練的信心，有助于促進老年腦卒中吞咽障礙患者康復。

在本研究中，干預1 個月后，觀察組患者SSA和EDQOL評分均低于對照組(P<0.05)，說明該方案有助于改善老年腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，提高生活質量。可能的原因是在康復專科護士主導的家庭賦權理論吞咽障礙管理方案中，團隊人員鼓勵患者及家屬共同參與制訂適合自身的康復方案，不僅可以使患者及家屬系統學習吞咽障礙的管理知識，了解自身身體狀況，還注重個體的體驗與需求，給予患者及家屬充分的尊重，鼓勵其積極參與治療，從而滿足患者及家屬信息支持與安全的需求，激發其治療疾病的信心及潛力，提高執行力，促進吞咽障礙管理方案的有效實施，進而改善吞咽功能[11]。同時該方案充分利用微信工具，將護理模式延續到日常生活中，全方位保障患者攝食安全，再結合合適的進食方式及專業吞咽功能訓練，減少不良攝食行為的發生，改善患者吞咽肌群的力量、協調性，從而改善吞咽功能，提高生活質量。

在本研究中，干預1 個月后，觀察組照顧者ZBI和FCTI評分低于對照組(P<0.05)，說明該方案有助于降低老年腦卒中吞咽障礙患者照顧者的照顧負擔，提高照顧能力。可能的原因是老年腦卒中吞咽障礙患者的主要照顧者由于缺乏疾病知識、照護無措、擔心照顧不當、經濟和照顧的雙重壓力等因素，常產生嚴重的照顧負擔，影響照顧能力。而康復專科護士主導的家庭賦權理論吞咽障礙管理方案中使主要照顧者從被動接受照顧患者轉變為患者健康管理的主動參與者，通過了解患者及照顧者的康復期望及對吞咽障礙的認知水平，并以多元化的方式進行健康知識宣教，不斷提高其對腦卒中吞咽障礙相關疾病知識的了解，減輕照護無措感，并通過制訂計劃、實施方案、評價結果等步驟，結合患者完成照護計劃并給予階段性反饋，使主要照顧者不僅可以明確計劃完成度，還可以與醫護人員共同總結經驗，加強克服困難的應對技巧，掌握成功規律[12]，促使其積極主動參與實施老年腦卒中吞咽障礙患者的吞咽障礙管理方案，從而增強主要照顧者的照顧能力。