盆底重建手術前后經會陰超聲對下尿路狀況的評估

程 燁，陳方紅，葉玲紅

(麗水市中心醫院超聲科，浙江 麗水 323000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是一種常見的婦科疾病，研究顯示，15%～80%的POP患者會出現排尿緩慢、排尿中斷、尿頻、尿失禁等下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)，嚴重影響患者的生活質量[1]。盆底重建術(transvaginal placement of surgical mesh,TVM)是治療POP的常用方法，但術后仍有少數患者存在排尿困難、尿不凈等下尿路癥狀[2]。本研究采用會陰超聲對盆底重建患者術前、術后的超聲參數進行比較和分析，旨在為減輕盆底重建術后下尿路癥狀提供一定的理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月至2017年6月期間在我院行盆底重建術的76例盆腔器官脫垂患者為研究對象，76例患者均為女性，年齡40～80歲，平均年齡(62.44±3.48)歲，平均體質量指數(23.64±4.06)kg/m2。納入標準：①所有患者滿足盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法Ⅲ～Ⅳ度標準[3]；②所有患者及家屬對本研究均知情且簽署知情同意書。排除標準：①排除臨床資料不全的患者；②排除既往有盆腔手術史的患者；③排除存在尿道畸形、尿道感染等泌尿系統疾病的患者。本研究經醫院倫理委員會審核并通過。

1.2檢查方法

所有患者分別于盆底重建術前及手術后6個月進行兩次會陰超聲檢查。儀器：探頭頻率為4～8MHz的GE Voluson E8超聲診斷儀。所有患者檢查前排空膀胱、直腸后等待30min至膀胱少量充盈，使患者取仰臥截石位，在超聲診斷儀腹部容積探頭處涂抹耦合劑，調整診斷儀至婦科模式，將探頭置于患者會陰部，先后采用二維、三維模式，分別在靜息狀態(resting state，RS)、縮肛狀態(constipation state,CS)以及最大Valsalva動作(max Valsalva action,MVA)下采集與保存患者恥骨聯合內下緣及直腸肛管連接部的超聲圖像，由專業醫師采用4D View 10.5.0.0軟件進行圖像后期處理，詳見圖1。

注：A：靜息狀態(Resting state，RS)；B：縮肛狀態(Constipation state,CS)；C:最大Valsalva動作狀態(Max Valsalva Action,MVA)

圖1靜息、縮肛以及最大Valsalva動作狀態下會陰超聲測量測量圖

Fig.1 Ultrasonic measurements in the state of resting,anal contraction,and maxValsalva action

1.3觀察指標

采用自身手術前后對照設計比較盆底重建術前、術后各項指標：①患者術前、術后6個月的超聲參數：膀胱頸移動度(bladder neck descent，BND)、尿道傾斜角(∠α)、尿道膀胱后角(retrovesical angle，RVA)以及肛提肌-尿道間隙(levator urethra gap，LUG)；②患者術前、術后6個月肛提肌裂口面積；③患者術前、術后6個月尿道漏斗及尿道膨出發生率。

1.4統計學方法

2結果

2.1盆底重建術前、后不同狀態下超聲參數比較

結果顯示，患者術后BND值顯著低于術前(2.26±0.51 vs.3.21±0.66，P<0.05)；術后MVA狀態下的LUG值也顯著低于術前(3.22±0.63 vs.3.77±0.73，P<0.05)。術前、術后不同狀態下∠α與RVA均無顯著性差異(P>0.05)；術前、術后CS與MVA狀態下的LUG值也無統計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2盆底重建術前、后不同狀態下肛提肌裂口面積比較

結果顯示，患者術后RS、CS、MVA狀態的肛提肌裂口面積分別為16.69±3.15 cm2、11.04±3.12 cm2、15.45±3.29 cm2，均明顯低于術前，差異均具有顯著性統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3盆底重建術前、后尿道膨出及尿道漏斗發生率比較

會陰超聲結果顯示，76名患者中，與盆底重建術前對比，患者術后尿道膨出發生率(3.95% vs.14.47)、尿道漏斗發生率(10.53% vs.25.00%)顯著下降，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 盆底重建術前、后不同狀態下超聲參數比較Table 1 Comparison of ultrasound parameters before and after transvaginal placement of surgical mesh

表2 盆底重建術前、后不同狀態下肛提肌裂口面積比較Table 2 Comparison of laceration area of thelevator ani under different conditions before and after transvaginal placement of surgical mesh

表3 盆底重建術前、后尿道膨出及尿道漏斗發生率比較 [n(%)]Table 3 Comparison of incidence of posterior urethral protrusion and urethral funnel before and after transvaginal placement of surgical mesh [n(%)]

3討論

3.1盆底重建術的應用

近年來POP發病率逐漸上升，且發病人群趨向老齡化。研究顯示，年齡、體質量指數、激素水平、妊娠分娩等后天因素與先天遺傳因素等均與POP發病有一定相關性，部分學者研究認為，低雌激素水平會降低泌尿系統的下尿道壓力，使尿道萎縮，進而引發下尿路癥狀[4]。傳統的盆底重建術雖然可以修復POP患者的陰道前后壁，但卻可能對患者的子宮功能產生危害，影響患者術后正常性生活[2]。隨著近年來臨床手術技術的不斷發展，盆底重建術的替代材料選擇性更多，盆底重建術的盆底固定效果越來越好，術后不良反應也得到很大程度的改善，患者術后盆底功能恢復情況較好[5]。

3.2盆底重建術后會陰超聲對下尿路狀況的評估

會陰超聲具有較高的準確性和客觀性，對軟組織的形態分辨力較強，因而被廣泛應用于盆底重建患者的診斷和治療過程中[6]。有學者將POP患者的會陰超聲參數與POP-Q分型進行相關性分析，結果顯示二者相關性較好，證明會陰超聲對POP的診斷價值較高[7]。也有學者研究發現，超聲可以準確通過膀胱頸移動度、尿道傾斜角、尿道膀胱后角、肛提肌-尿道間隙以及肛提肌裂口面積等參數，清楚顯示腹腔鏡陰道骶骨固定術后患者的盆底形態，提示我們會陰超聲可能會為評價盆底重建患者下尿路狀況提供有效的影像學依據[8]。本研究結果顯示，采用會陰超聲對盆底重建患者盆底結構進行動態觀察，患者術后6個月的膀胱頸移動度明顯低于術前，術后最大Valsalva動作下的肛提肌-尿道間隙也得到明顯縮小。研究顯示，肛提肌裂口面積增加至25cm2后，POP的發病率更高，盆底重建術是通過采用補片材料填補盆膈裂孔來改善POP癥狀的[8-9]，通過手術，后肛提肌裂口面積會明顯小于術前。本研究會陰超聲檢查結果顯示，盆底重建患者術后6個月靜息、縮肛以及最大Valsalva動作狀態下的肛提肌裂口面積均明顯小于術前。綜上所述，會陰超聲可以較好的反應盆底重建婦女的下尿路狀況，可廣泛應用于盆底重建患者的診斷和治療評估。