彩色多普勒超聲評(píng)估血管前置的臨床價(jià)值

顏 璨，王紅英，沙曉燕，王海玉，黃丹萍，李曉菲

(1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心超聲科，廣東 廣州 510623；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科，廣東 廣州 510623)

血管前置(vasa previa)指胎兒臍血管走行于胎先露下方胎膜內(nèi)，接近或跨越宮頸內(nèi)口，是絨毛發(fā)育異常所致。常發(fā)生于帆狀胎盤、副胎盤及分葉胎盤、前置胎盤、低置胎盤等胎盤異常狀態(tài)[1-2]。血管前置分為兩個(gè)類型，Ⅰ型是由于帆狀胎盤形成的血管前置，Ⅱ型是分葉胎盤或副胎盤形成的血管前置。前置血管破裂可導(dǎo)致胎兒急性失血性休克及死亡，是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷血管前置對(duì)臨床圍分娩管理及圍產(chǎn)兒預(yù)后有重要參考價(jià)值。本文回顧性分析35例血管前置的產(chǎn)前超聲圖像特征及妊娠結(jié)局，總結(jié)產(chǎn)前診斷經(jīng)驗(yàn)，為今后提高產(chǎn)前超聲檢出率，降低圍產(chǎn)兒死亡率有重要參考價(jià)值。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月至2018年4月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心就診行產(chǎn)科超聲檢查并分娩、產(chǎn)后經(jīng)臨床或病理證實(shí)為血管前置孕婦的臨床資料和超聲圖像。產(chǎn)后診斷35例血管前置，孕婦年齡20～41歲，平均年齡(26.3±3.1)歲，孕周20～39周，平均為(25.2±2.2)周。1例為雙胎妊娠，余均為單胎妊娠。孕周由本次妊娠末次月經(jīng)或早孕期超聲確定。所有孕婦均簽署產(chǎn)前超聲診斷知情同意書。

1.2研究方法

采用IE33、GE E8型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率3～5 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率5～12 MHz。常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查步驟：依次掃查顱腦、脊柱、顏面部、頸部、胸部、腹部、四肢、胎盤及羊水等。對(duì)胎盤進(jìn)行縱切面、橫切面、冠切面全方位掃查。當(dāng)超聲觀察到胎盤位置、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部回聲、臍帶胎盤附著部位異常時(shí)，重點(diǎn)掃查宮頸矢狀切面觀察宮內(nèi)口上方及兩側(cè)有無異常臍血管接近或跨越。當(dāng)經(jīng)腹超聲顯示不滿意或高度懷疑血管前置時(shí)，聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)分析

本研究計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(n)和率(%)表示。分娩后隨訪及超聲圖像分析：孕中期經(jīng)腹部或聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)為血管前置的孕婦均于孕晚期復(fù)查，隨訪至分娩后，對(duì)照分析產(chǎn)前彩色多普勒超聲圖像特征和術(shù)中胎盤大體標(biāo)本及病理。

2結(jié)果

2.1血管前置的檢出情況

臨床剖腹產(chǎn)或陰道分娩后診斷血管前置35例，產(chǎn)前超聲診斷32例，診斷符合率為91.4%(32/35)，其中25例于孕中期經(jīng)腹部超聲首次診斷血管前置，7例孕中期經(jīng)腹部超聲診斷胎盤低置或前置胎盤未見明顯血管前置，晚孕期經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可見血管前置與產(chǎn)后診斷一致。漏診2例，漏診率為5.7%(2/35)，均于晚孕期首次來本院檢查，產(chǎn)后均診斷帆狀胎盤并血管前置。1例誤診，誤診率為2.8%(1/35)，誤診為臍帶先露。

2.2血管前置病例中合并胎盤異常情況

35例血管前置病例中前置胎盤或低置胎盤合并帆狀胎盤22例，帆狀胎盤8例(其中1例為雙胎之一臍帶帆狀附著)，副胎盤2例，分葉狀胎盤2例，前置胎盤合并球拍狀胎盤1例。根據(jù)血管前置類型分類，Ⅰ型31例，Ⅱ型4例，65.7%(23/35)合并前置胎盤(或低置胎盤)。

2.3血管前置產(chǎn)前超聲聲像圖特征

表現(xiàn)為宮頸矢狀切面上，宮頸內(nèi)口上方有條管狀臍血管回聲，走行平直，缺乏臍帶螺旋，壁薄，位置固定不隨母體體位變化而改變。彩色多普勒超聲可直接顯示胎膜下宮頸內(nèi)口上方血管內(nèi)血流信號(hào)；頻譜多普勒檢查可見典型的胎兒臍動(dòng)脈頻譜，部分可獲得臍靜脈頻譜，見圖1、圖2。

圖1宮頸正中矢狀切面經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示宮內(nèi)口上方一條狀血管跨越(CX：宮頸；V：血管)

Fig.1 A median sagittal section of cervical with transvaginal color doppler ultrasonograhy shows a straight vessel crossing above the internal of of the cervix(CX:cervix;V:vessel)

圖2 頻譜多普勒顯示條狀血管頻譜與胎兒頻譜一致

Fig.2 Pulse Doppler imaging showed that the striated vascular spectrum is consistent with the fetal heart

2.4妊娠結(jié)局

33例胎兒行擇期剖腹產(chǎn)，新生兒Apgar’s評(píng)分正常。1例漏診病例足月胎膜早破因前置血管破裂胎心異常行緊急剖腹產(chǎn)，新生兒重度窒息，Apgar’s評(píng)分1分鐘評(píng)1分，5分鐘評(píng)4分，10分鐘評(píng)6分。另一漏診病例順產(chǎn)過程中前置血管破裂行鉗產(chǎn)助產(chǎn)分娩一成熟活嬰，新生兒輕度窒息，Apgar’s評(píng)分1分鐘評(píng)6分，5分鐘評(píng)8分，10分鐘評(píng)9分。

3討論

3.1發(fā)病率、診斷率、高危因素分析

血管前置的發(fā)病原因尚不清楚，可能與絨毛異常發(fā)育有關(guān)。本研究血管前置發(fā)生率約為0.16%(35/21 500)，產(chǎn)前超聲診斷符合率為91.4%(32/35)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[1,3]，其中帆狀胎盤30例(其中1例為雙胎之一臍帶帆狀附著，85.7%)、前置胎盤或低置胎盤23例(65.7%)，副胎盤2例，分葉狀胎盤2例，球拍狀胎盤1例；根據(jù)血管前置類型分類，Ⅰ型31例，Ⅱ型4例。Sullivan等[4]提出胎盤低置和帆狀胎盤是血管前置的高危因素。同時(shí)Hasegawa等[5]認(rèn)為對(duì)于在妊娠早期末或妊娠中期初檢出胎盤低置或臍帶附著位置低的孕婦，應(yīng)于妊娠中期末或妊娠晚期初再次檢查臍帶附著位置，因?yàn)殡S著胎盤位置上移，有可能發(fā)展成為血管前置。本研究與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，因此當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)胎盤低置或帆狀胎盤時(shí)應(yīng)重點(diǎn)排除血管前置的可能性。

3.2超聲診斷方法及超聲征象

因孕晚期胎頭遮擋等因素，經(jīng)腹部宮頸內(nèi)口顯示欠清晰，對(duì)高度懷疑血管前置病例應(yīng)聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。陳秀蘭等[6]的一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究也表明，妊娠中期行經(jīng)腹超聲檢查常規(guī)顯示胎盤臍帶入口切面及宮頸矢狀切面疊加彩色多普勒血流成像是產(chǎn)前篩查血管前置的理想方法。本研究中25例于孕中期經(jīng)腹部彩色多普勒超聲首次診斷血管前置，7例孕中期經(jīng)腹部超聲診斷胎盤低置或前置胎盤未見明顯血管前置，孕晚期經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查可見血管前置且與產(chǎn)后診斷一致。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)在血管前置指南中提出臍帶附著部位應(yīng)是妊娠中期超聲檢查的常規(guī)內(nèi)容，并指出對(duì)于所有多胎妊娠、體外受精-胚胎移植術(shù)后及妊娠期超聲檢查提示臍帶附著部位異常、副胎盤、帆狀胎盤和低置胎盤狀態(tài)等高危孕婦及可疑血管前置的孕婦均應(yīng)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查[7]。另有學(xué)者通過追蹤觀察在孕早期、中期診斷的100例血管前置，發(fā)現(xiàn)其中39%血管前置會(huì)隨著孕周的增加而逐漸消失，因此指出血管前置病例需監(jiān)測(cè)整個(gè)孕周，有助于終止妊娠的選擇方式[8]。血管前置產(chǎn)前超聲主要表現(xiàn)為宮頸矢狀切面上，宮頸內(nèi)口上方的條管狀臍血管回聲，走行平直，缺乏臍帶螺旋，壁薄，位置固定不隨母體體位變化而改變。彩色多普勒超聲可直接顯示胎膜下宮頸內(nèi)口上方血管內(nèi)血流信號(hào)，頻譜多普勒檢查可見典型的胎兒臍動(dòng)脈頻譜，部分可獲得臍靜脈頻譜。

3.3誤漏診分析

本研究中誤診1例，孕婦于晚孕期首次來院就診，因胎頭遮擋且固定，宮內(nèi)口上方跨越的臍血管被誤診為臍帶先露。臍帶先露臍帶呈游離狀態(tài)復(fù)查可見位置改變，但是血管前置固定不動(dòng)，也不會(huì)出現(xiàn)臍帶橫切面“品”或“呂”字樣聲像，建議經(jīng)陰道彩色多普勒超聲確診。本研究中漏診2例(帆狀胎盤并血管前置)，均為孕晚期首次來院就診，胎盤臍帶插入口顯示不清，因胎頭遮擋未能清晰顯示宮頸內(nèi)口，因此當(dāng)經(jīng)腹部超聲宮內(nèi)口顯示不清時(shí)，必須聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲綜合判斷是否合并血管前置。當(dāng)存在帆狀胎盤、臍帶插入點(diǎn)位于子宮下段或較低、副胎盤、分葉胎盤、低置胎盤等胎盤異常時(shí)應(yīng)警惕合并血管前置的可能性。在整理資料時(shí)筆者也注意到有2例產(chǎn)前超聲診斷血管前置，產(chǎn)后胎盤大體標(biāo)本卻未見明顯血管前置的情況，均為邊緣性前置胎盤，其中1例合并球拍狀胎盤且臍帶插入點(diǎn)位于胎頭與宮頸內(nèi)口之間，1例產(chǎn)后診斷胎盤植入。筆者分析出現(xiàn)誤診的原因是當(dāng)邊緣性前置胎盤并球拍狀胎盤且臍帶插入點(diǎn)位于胎頭與宮內(nèi)口之間時(shí)，要仔細(xì)辨別有無分支臍血管走行于胎頭與宮頸內(nèi)口之間的胎膜下，排除血管前置可能。另外胎盤植入時(shí)子宮肌層血管擴(kuò)張，出現(xiàn)穿支血管時(shí)晚孕期易被誤診為血管前置可能，應(yīng)采用頻譜多普勒觀察血流頻譜是胎兒還是母體的動(dòng)脈頻譜。因此對(duì)宮頸內(nèi)口上方血管來源的判斷至關(guān)重要，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方出現(xiàn)血管時(shí)需與臍帶插入點(diǎn)、宮頸內(nèi)口處子宮動(dòng)脈小分支、母體宮頸周邊曲張的靜脈血管以及臍帶先露、臍帶脫垂相鑒別。由血管前置的定義可以看出在胎先露及宮內(nèi)口之間的胎膜下出現(xiàn)行走的臍血管就是血管前置，但是宮內(nèi)口上方是一個(gè)立體的空間，所以我們?cè)谟^察宮內(nèi)口時(shí)不應(yīng)該只關(guān)注宮內(nèi)口的正上方，應(yīng)把探頭做扇形掃查，觀察宮內(nèi)口上方及附近有無胎兒臍血管跨越。胎兒血管距離宮頸內(nèi)口多少能診斷前置血管尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者提出將2cm作為臨界值[8-9]。

超聲檢查是診斷血管前置的首選方法，難點(diǎn)在于如何篩選出高危可疑病例，充分認(rèn)識(shí)血管前置的高危因素顯得極其重要。因此在出現(xiàn)胎盤低置及胎盤臍帶插入點(diǎn)異常時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察宮頸內(nèi)口附近有無固定的條狀胎兒臍血管回聲，若是因胎頭遮擋、腹壁肥厚、腹壁疤痕等因素導(dǎo)致宮頸內(nèi)口顯示不清時(shí)，應(yīng)聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲仔細(xì)觀察宮頸內(nèi)口上方及兩側(cè)是否有胎兒臍血管接近或跨越。通過本次回顧性研究，我們認(rèn)為產(chǎn)前提高對(duì)血管前置高危因素的認(rèn)識(shí)，通過經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可以準(zhǔn)確診斷血管前置，明顯降低圍產(chǎn)兒死亡率。