女性晚卵泡期孕酮升高對胚胎移植時E2水平及內膜容受性影響

梁琳 劉斌

【摘 要】 目的：探討控制性超促排卵（COH）周期胚胎移植日雌激素與體外受精胚胎移植（IVFET）結局的關系。方法：104例不育癥患者行COH，在人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日檢測血清雌孕激素及ET日雌激素水平，依孕激素P值水平分為四組：P≤0.9ng/mL，0.9ng/mL1.4ng/mL，對比組間雌激素水平、胚胎發育及妊娠結局差異。結果：1）高齡患者促排卵用促性腺激素GN劑量增多，HCG日E2和新鮮胚胎移植日E2值在35周歲以上組中顯著下降，獲卵數和成熟卵數及可移植胚胎的數目隨年齡增加顯著降低。2）妊娠組移植優胚數目明顯高于未妊娠組，且胚胎移植日E2值增高及晚卵泡期P/MⅡ值降低，但結果未見顯著差異。3）HCG日血清孕激素水平升高引起移植日E2升高及胚胎種植率下降，但未見顯著差異。結論：低雌激素水平可使子宮種植床延長，P升高組患者雌孕激素分泌不協調，晚卵泡期P升高降低妊娠率，每成熟卵泡孕激素水平對助孕結局預測有待進一步探討。

【關鍵詞】 雌激素;孕激素;內膜容受性;P/MⅡ;妊娠結局

[Abstract] Objective：To investigate the relationship of ET days estrogen level and in vitro fertilizationembryo transfer （IVFET） outcome in controlled ovarian hyperstimulation （COH）cycle. Methods： Detect human chorionic gonadotropin （HCG） injection day serum estrogen and progesterone and estrogen levels on ET days， then according to progesterone values， 104 cases of infertility patients were divided into four groups： P≤0.9ng /mL， 0.9ng/mL1.4ng/mL， compared the differences in estrogen levels and embryonic development as well as pregnancy outcome. Results： 1）Elderly patient ovulation induction with gonadotropins increased dose， the E2 levels were significantly decreased on fresh embryo transfer day and HCG day over 35 years of age， the number of obtaind and mature oocytes reduced significantly with increased age，also with the D3 can be transferred embryos. 2）The number of excellent embryos transplanted was significantly higher in pregnancy group than the nonpregnant group， day of embryo transfer the E2 values was higher and late follicular phase P/MⅡ value was lower in pregnancy group ，but showed no significant differences. 3）The rise of serum progesterone levels on HCG day can cause E2 increase on embryo transplant day， but embryo implantation rate has dropped， with no significant difference. Conclusion： Low estrogen levels can prolong the uterus embryo implantation window， P elevated cause uncoordinated secretion on estrogen and progesterone， P increased on late follicular phase can decrease pregnancy rate， per mature follicle progesterone levels prediction on IVF outcome needs further explored.

[Key words]Estrogen; Progesterone; Endometrial receptivity; P/MⅡ; Pregnancy outcomes

生殖激素的周期性分泌調節局部相關因子的表達是容受性建立的關鍵。在性激素的調節下，IVF中的控制性超促排卵（COH）使得血清中E2水平異常升高，P提前升高。因此高水平的雌孕激素是否會影響子宮內膜容受性和胚胎質

量一直存在爭議。本研究回顧性分析104個周期IVF及ICSI患者晚卵泡期HCG日的血清孕激素水平與正常受精率、優胚率、移植胚胎中優胚比率、妊娠結局的相關性，探討雌孕激素變化對內膜容受性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月至2018年7月在本中心行IVFET患者中，篩選身體健康、年齡25～43歲、平均33歲左右、可供移植胚胎≥2個者納入統計。助孕指征為原發或繼發輸卵管炎癥及阻塞和繼發性男方少弱精患者，排除嚴重的盆腔疾病、輸卵管積水、多囊卵巢綜合征、卵巢低反應及卵巢過度刺激疾病患者。

1.2 方法

病例分組：根據年齡階段分為四組：A1組≤30歲，A2組31～35歲，A3組36～39歲，A4組≥40歲;根據晚卵泡期P水平分為四組：B1組P≤0.9ng/mL，B2組0.9ng/mL1.4ng/mL。

治療方案：所有控制性超排卵病例均采用黃體中期長方案。在前次月經周期的19～21d肌注GnRHa（醋酸曲普瑞林，達菲林）1.3mg降調節，下一月經周期的3～5d開始促排卵（rFSH，果納芬）2～3支啟動，啟動數量根據患者年齡、竇卵泡數量決定。5d后開始超聲監測卵泡生長情況，至雙側卵巢卵泡直徑>18mm的卵泡大于2h，注射人絨毛膜促性腺激素HCG（絨促性素）5000～10000IU，36h后取卵。行常規體外受精或卵胞漿內單精子顯微注射。取卵后第3天全部行新鮮胚胎移植。

子宮內膜支持和妊娠結果判定：于取卵日開始口服戊酸雌二醇片（補佳樂）2mg/d及肌注黃體酮40mg/d，移植后改為60mg/d，14d后測尿HCG陽性，移植5周后出現孕囊及胎心為臨床妊娠。妊娠者繼續給予黃體支持至移植后70d。

激素測定：于HCG日及移植日抽靜脈血3mL，2000r/min離心15min，取上清采用化學發光法測E2及P水平。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件分析所得數據，計量資料以均數±標準差表示，組間數據比較采用t檢驗，計數資料用（±s）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡組的一般情況比較

統計數據發現，30歲以上的患者使用GN劑量明顯增加，隨著年齡的增高，促排卵用GN差異有顯著性;第3天E2值和HCG日E2水平在35周歲以上組明顯下降，差異有顯著性。這與卵巢對促性腺素反應能力下降有關。取卵后第3天達到可移植胚胎的數目隨年齡增加明顯降低。35歲以后，獲卵數和成熟卵數較35歲之前明顯下降，差異有統計學意義。見表1。

2.2 妊娠組和未妊娠組一般情況的比較

104例周期臨床妊娠率為55/104（52.9%），妊娠組和未妊娠組一般情況比較見下表2。兩組中患者年齡，GN用量及天數獲卵率，正常受精率的差別沒有統計學意義。移植優胚的比例妊娠組較未妊娠組高，差異有統計學意義。

統計發現妊娠組的移植優胚率較未妊娠組高，其他統計項無顯著差異。妊娠率的顯著差異反映了子宮內膜容受性下降的可能。單個成熟卵母細胞的孕激素水平在未妊娠組略有增高，但較妊娠組不具顯著差異。

2.3 晚卵泡期P升高對獲卵數及移植日E2水平影響

根據晚卵泡期P水平分為四組：B1組P≤0.9ng/mL，B2組0.9ng/mL1.4ng/mL，比較四組妊娠結局的差異。

比較不同的晚卵泡期孕激素水平發現，隨著P的升高E2水平也逐漸升高，但差異并不明顯，僅在B2組有統計學意義。獲卵數、MⅡ數、受精數、移植優胚比率未見顯著差異，但有增加趨勢。可能P升高未對卵子質量產生不利影響。P水平升高在B1、B2、B3組影響了妊娠率及胚胎種植率，B4組未見妊娠率及種植率降低，但組間沒有顯著差異。見表3。

3 討論

激素水平的變化對助孕結局的預測價值備受關注，其在一定程度上影響卵子的質量并影響內膜容受性。促排卵過程中大劑量的甾體類激素導致子宮內膜在形態和生化方面的改變，從而影響子宮內膜的容受性。

3.1 雌激素水平與內膜容受性

晚卵泡期HCG日高E2、P/E2比值改變與子宮內膜的容受性減低有關，雌激素在卵巢反應良好者是影響內膜的主要因素。低雌激素水平可使子宮窗口期時象延長，高水平則使其很快關閉，同時引起植入相關基因表達異常[1]。因為移植日E2比較接近胚胎著床接受期的激素水平，本研究分組比較發現E2數值隨著晚卵泡期孕酮水平的增高而增加，但是差異僅在B2組的0.9ng/mL

3.2 晚卵泡期孕激素升高降低妊娠率

HCG日血清孕激素水平過高可使內膜基質發育提前，腺體發育延遲，導致子宮內膜發育不同步，從而使著床窗提前開啟或關閉，影響新鮮周期胚胎著床[3]。高孕激素使新鮮胚胎移植周期臨床妊娠率降低，即使移植囊胚也不會提高助孕結局。同時P升高組患者雌孕激素存在不協調分泌問題，可能導致患者內膜容受性改變[4]。有研究表明，HCG日孕酮水平低于0.9ng/mL時受精率明顯增高，但臨床結局無顯著區別[5]。而HCG日P≥1.2ng/mL時黃素化提前，其發生率為38.3%，同時IVF著床率和妊娠率下降[6]。有學者通過對贈卵周期研究發現孕酮升高對卵母細胞質量、受精率、卵裂率、胚胎質量和妊娠結局沒有顯著影響[7]。本研究也證實了這個結論。

因為生產黃體酮的主要來源是卵泡，在FSH的作用下，每成熟的卵母細胞所產生的孕激素水平可更好地預測體外受精的結果。Aflatoonian等認為HCG日血清孕酮/MⅡ卵母細胞比例大于0.32是取消新鮮移植的臨界值，可以避免黃體酮增加子宮內膜提前成熟和內膜容受性受損[8]。本研究發現，妊娠組P/MⅡ值為（0.13±0.11）pg/mL，與未妊娠組的（0.16±0.14）pg/mL比較無顯著差異，但是可見未妊娠組其數值比例增高。

本研究證實激素水平的變化對輔助生殖技術中妊娠結局的預測有一定價值，妊娠組孕酮較未妊娠組孕酮低，孕酮升高時在移植優胚率增高的情況下妊娠率和胚胎種植率下降，但是差異并不顯著。考慮到樣本數量較少及篩選入組患者排除了嚴重的盆腔及卵巢反應不良等疾病，患者年齡不同及助孕指征的差別而存在局限，孕激素對內膜容受性的影響還需要在種植窗口期對多種子宮內膜容受性相關基因的差異表達進行進一步研究探討。

參考文獻

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