心電監護定位技術在經外周靜脈中心靜脈導管置管中的應用價值

吳細英

景德鎮第二人民醫院 （江西景德鎮 333000）

近年來，經外周靜脈中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管已被廣泛應用于需長期輸液、缺乏外周靜脈通路的腫瘤化療患者中，解決了患者輸液困難的問題[1]。但PICC置管在臨床實際應用過程中常會遇到導管異位、置入過深等問題，導致輸液困難，增加患者疼痛感，因此需要通過定位技術來糾正導管位置，提高置管成功率。心電監護定位技術是通過心內連接轉換器將右心房或靜脈內心電圖轉為體表心電圖或直接應用PICC的導管支撐導絲作為電極，引出PICC置管過程中的腔內心電圖，通過監測置管過程中的P波變化來判斷導管尖端位置，從而提高頭端到位率，確保置管順利完成[2]。本研究探討心電監護定位技術在PICC置管中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年4月就診于景德鎮第二人民醫院的100例行三向瓣膜式PICC置管的患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組男21例，女29例；年齡40～67歲，平均（51.62±2.30）歲；食管癌4例，胃腸癌13例，乳腺癌13例，肺癌20例。觀察組男23例，女27例；年齡41～67歲，平均（51.50±2.34）歲；食管癌5例，胃腸癌14例，乳腺癌13例，肺癌18例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得景德鎮第二人民醫院醫學倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

納入標準：行三向瓣膜式PICC置管、體表心電圖正常；惡性腫瘤行周期性輸注藥物；凝血功能正常；穿刺處皮膚完整；配合度較高。排除標準：心律失常患者；置入除顫器、起搏器患者；存在PICC禁忌證患者；肺源性心臟病患者；精神障礙患者。

1.2 方法

對照組常規體外測量長度，測肘窩上方10 cm處臂圍，測距從預穿刺點沿靜脈走向至右胸鎖關節下第3肋間隙；將導管緩慢、勻速送至測量的長度后，固定導管，行X線片檢查；如置管位置無誤，則進行貼膜、沖管、封管；如位置錯誤則重新調整置管，并經X線片定位PICC置管。

觀察組采用心電監護定位技術：儀器設備包括三向瓣膜式PICC1根、邁瑞監護儀1臺（三導聯）、電極片3個、簡易心電連接轉換器1根、IV3000透明敷貼1張、0.9%氯化鈉注射液等；置管前，操作者檢查設備及手術用品是否齊全，置管前30 min常規消毒，嚴格遵循無菌操作原則，將心電監護儀置于床旁并連接后，設置為Ⅱ導聯，將3個電極貼于左側胸大肌體表皮膚及雙側鎖骨下，常規行PICC置管；當導管距離預測長度還有5 cm左右時連接簡易心電連接轉換器，將20 ml 0.9%氯化鈉注射液通過注射器插入已穿刺成功的PICC末端肝素帽中，進針1/3，將轉換器的金屬鱷魚夾夾在外露針頭的2/3處，連接器另一端電極接心電監護RF導聯；一邊緩慢持續將0.9%氯化鈉注射液注入導管內，一邊送管，并注意觀察監護儀上P波的變化；當PICC導管尖端位于右心房入口時引發心房內心電圖呈現特征性的高尖P波，此時將導管退出2～3 cm，導管尖端即位于上腔靜脈下端。

1.3 臨床評價

比較兩組導管頭端到位率和并發癥發生情況。頭端到位標準：右心房與上腔靜脈交界處為最佳位置，PICC導管頭端到上腔靜脈的下1/3段，其他靜脈位置均為異位。并發癥包括血栓、導管異位、導管堵塞等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管頭端到位率比較

觀察組導管頭端到位率為98%（49/50），明顯高于對照組的80%（40/50），差異有統計學意義（χ2=8.274，P＜0.05）。

2.2 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

PICC置管的最佳位置在右心房、上腔靜脈交界處，將導管頭端置于此處可以減少脫管、血栓的發生[3]。但PICC置管時常會發生置入過深、異位等情況。導管置入過深會導致心肌損傷、心律失常；而導管異位會引發疼痛，造成輸液困難。體表測量和X線片常被用于觀察導管頭端位置，但卻無法實時監測導管位置變化，且X線片檢查還需護士陪同患者去放射科拍攝，不僅增加了治療費用，還增加了患者的精力、時間成本，降低了護士工作效率。因此，亟須尋求一種更有效的定位技術。

本研究結果顯示，觀察組導管頭端到位率高于對照組，并發癥發生率低于對照組，說明心電監護定位技術可以提高PICC置管的頭端到位率，減少并發癥的發生。分析原因在于，心電監護技術是利用P波在右心房、上腔靜脈等不同部位發生特異性變化來精準定位PICC頭端位置，不需要進行X線片檢查，可一次性完成定位和置管操作，減少了不必要的花費；心電監護定位技術可持續監測波形變化，便于及時調整導管位置，提高置管成功率，避免重復穿刺[4]；且心電監護定位技術操作簡單、價格經濟、無放射性污染，可以減少昏迷、行動不便患者床邊攝片或赴放射科攝片的不便之處，節省了患者的時間、精力，提高了護士工作效率，并最大限度保證了患者的安全[5]。當然，心電監護定位技術也存在一些不足：心電監護定位不適用于房顫、心房撲動等心律失常患者，以及安裝起搏器等對P波影響嚴重的患者；清晰穩定的心電圖是PICC置管及定位成功的關鍵，但部分患者起初可能無法獲得心電信號，原因在于PICC導絲的直徑較細，電極與導絲間的失傳導會影響心電信號的獲得，需重新調整兩者間的連接；心電圖監測容易被外界其他醫療機械、靜電噪聲等干擾，影響準確性，因此在進行心電監護定位時需避免外界干擾，以確保PICC置管的準確性。

綜上所述，心電監護定位技術可以提高PICC置管的頭端到位率，降低并發癥發生率。