早期目標導向鎮靜策略在重癥腦損傷患者中的應用

曾妃

浙江大學醫學院附屬第二醫院GICU （浙江杭州 310000）

重癥腦損傷是指因顱腦創傷、顱腦出血、缺血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、顱內感染、腦腫瘤或其他疾病引起的腦損傷，需要加強醫療監測和治療[1]。鎮靜治療是重癥腦損傷患者臨床處理的重要組成部分。國內外專家對腦損傷患者進行鎮靜治療的必要性已達成共識[1-2]。鎮靜治療不僅可以提高患者舒適度、減輕應激反應、利于醫療護理操作，而且可以起到腦保護作用。然而，目前臨床對重癥腦損傷患者實施鎮靜時無法很好地控制鎮靜深度，對鎮靜的時機及深度均存在一定的疑惑。2018年，《中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南》建議ICU患者根據器官功能狀態個體化選擇鎮靜深度，實施目標指導的鎮靜策略[3]。早期目標導向鎮靜（EGDS）策略是個體化、程序化、滴定式、最小化鎮靜策略的體現，其通過監測患者鎮靜深度調整鎮靜藥物的種類和劑量，使重癥患者處于淺鎮靜的時間最大化，從而改善患者預后。本研究探討早期目標導向鎮靜策略在重癥腦損傷患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年8月收入我院GICU的重癥腦損傷患者206例，隨機分為觀察組和對照組，每組103例。對照組男58例，女45例；年齡47～84歲，平均（55.40±7.35）歲。觀察組男51例，女52例；年齡51～82歲，平均（58.20±6.95）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合重癥腦損傷的相關診斷標準；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分6～12分；氣管插管后12 h以內，預計機械通氣時間24 h以上，需立即進行持續鎮靜；年齡≥18周歲；患者家屬均已簽署知情同意書。

排除標準：妊娠期患者；懷疑為原發性神經損傷、藥物中毒、燒傷、急性肝功能衰竭、癡呆或患有精神疾病的患者；需要持續運用神經肌肉阻滯劑的患者；伴有高血壓危象及心肌缺血的患者。

1.2 方法

對照組按照ICU常規鎮靜流程實施標準鎮靜（STDS）策略：每日由主管醫師根據患者情況設定鎮靜目標，Richmond躁動-鎮靜（RASS）目標評分為-2～-3分，重癥監護疼痛觀察工具（CPOT）目標評分為4分以內；遵醫囑選擇阿片類藥物進行鎮痛，選擇丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，注冊證號 H20130504，500 mg/50 ml）進行鎮靜 [單獨使用一個靜脈通路，初始劑量為1.5～3.0 mg/（kg·h），若未達到鎮靜目標，及時調整藥物劑量]，必要時加用咪達唑侖加強鎮靜治療；護士每4小時記錄1次RASS評分及CPOT評分，當患者CPOT評分≥2分時，根據醫囑進行鎮痛治療，當RASS評分＞-3分時，每天進行1次ICU意識模糊評估法（CAM-ICU）評估；為防止鎮靜過度，臨床實行每日中斷鎮靜（DIS）以評估患者的意識情況。

觀察組實施EGDS策略，鎮靜目標為持續性淺鎮靜，使用右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，200 μg/2 ml）為基礎鎮靜藥物，RASS 目標評分為-2～+1分。EGDS策略的原則為：（1）鎮痛在先，鎮靜在后，在右美托咪定開始滴定時提供鎮靜；（2）在右美托咪定單獨使用并達到最大劑量而不足以保證患者舒適和安全時實行優化鎮靜，并達到經治醫師任何時刻所指定的鎮靜水平；（3）提供立即的蘇醒鎮靜，并可控制任何時刻出現的突然躁動。具體實施方法：首先對患者進行CPOT疼痛評分，目標疼痛評分為4分以內，遵醫囑選擇阿片類藥物持續輸注進行有效鎮痛；在充分鎮痛的基礎上，盡早（機械通氣后12 h內）實行以右美托咪定為基礎藥物的鎮靜方案，以0～1 μg/（kg·h）進行滴定，無負荷劑量，整個滴定過程采取完整的程序化、滴定式、最小化鎮靜管理措施，當患者出現急性躁動時可調至1.5 μg/（kg·h）進行滴定維持，必要時聯合丙泊酚注射液調節鎮靜深度；床邊責任護士每4小時進行1次RASS評分及CPOT評分，每天進行1次CAM-ICU評估并記錄，無須實行DIS。EGDS實施的具體方案見圖1。

圖1 EGDS策略實施方案

1.3 臨床評價

比較兩組淺鎮靜達標率、機械通氣時間、ICU入住時間以及譫妄、腦疝、意外拔管發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x-±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組淺鎮靜達標比較

對照組淺鎮靜達標83例（80.58%），觀察組淺鎮靜達標95例（92.23%），差異有統計學意義（χ2=5.952，P＜0.05）。

2.2 兩組機械通氣時間、ICU入住時間比較

觀察組機械通氣時間、ICU入住時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機械通氣時間、ICU入住時間比較（d，x-±s）

2.3 兩組譫妄、腦疝、意外拔管比較

觀察組譫妄、腦疝發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組意外拔管發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組譫妄、腦疝、意外拔管比較[例（%）]

3 討論

3.1 EGDS策略的應用優勢

3.1.1 有利于維持淺鎮靜

鎮靜是重癥腦損傷患者治療的重要組成部分，其目的不僅在于提高患者舒適度，更重要的是發揮腦保護作用。目前由于缺乏科學合理系統化的鎮靜策略，患者往往處于不合理的鎮靜狀態，嚴重影響疾病轉歸和預后。鎮靜過度，可能會引起患者低血壓、心率減慢、腦灌注不足，影響預后；鎮靜過淺，患者可能會出現躁動、血壓升高、顱內壓增高，造成顱內血流動力學的改變，引起腦出血及腦水腫，病情嚴重可能導致死亡。2014年，國內《重癥腦損傷患者鎮痛鎮靜治療專家共識》指出，重癥腦損傷患者維持淺度鎮靜意義重大，且必須對鎮靜深度進行定時監測[1]。2018年美國重癥醫學會疼痛、躁動/鎮靜、譫妄、制動及睡眠中斷管理指南（PADIS）提出，機械通氣患者宜采用淺鎮靜策略，且首先考慮使用丙泊酚或右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物[4]。EGDS以鎮靜藥右美托咪定為基礎藥物，以最小的藥物劑量使患者盡快達到淺鎮靜水平。右美托咪定具有可喚醒的特點，兼顧患者舒適性和淺鎮靜目標，并強調以患者為中心，保留認知功能的長期療效。國內一項針對顱腦外傷患者的研究表明，EGDS策略可使患者鎮靜目標達標率提高至83%[5]。本研究結果顯示，觀察組淺鎮靜達標率高于對照組（P＜0.05），證實了EGDS策略有利于患者維持淺鎮靜狀態，鎮靜效果優于STDS策略，但需要注意的是，醫護人員應持續進行鎮靜深度的評估和監測，并及時調整藥物劑量[6]。

此外，維持淺鎮靜狀態有利于醫護人員進行意識評估。近年有研究發現，通過每日中斷鎮靜藥物進行意識評估后，患者應激激素水平明顯上升，多數患者顱內壓明顯上升，顱內血流動力學和腦代謝指標發生明顯異常[7-8]。EGDS策略的實施保留了患者的語言和觸覺，且患者存在有意識的主觀反應，無須常規進行每日中斷治療，為患者的康復帶來潛在益處。

3.1.2 有利于減少躁動，降低譫妄發生率

譫妄在ICU的發病率較高。譫妄持續時間是患者死亡、機械通氣時間和ICU停留時間的最強烈獨立危險因素[9]。重癥腦損傷患者一旦發生譫妄，將影響顱內血流動力學及相關指標，危害嚴重。本研究中，EGDS策略通過使用右美托咪定，根據鎮靜深度及時調整藥物劑量，當患者出現躁動或鎮靜程度不足時，及時加以小劑量丙泊酚聯合使用，在患者保持覺醒意識的同時使淺鎮靜時間最大化。國外一篇Meta分析表明，右美托咪定可有效降低ICU患者瞻望和躁動發生率[10]，但其作用機制仍不明確，可能與其作用于藍斑核內的α2A腎上腺素受體，抑制交感神經興奮性，減少去甲腎上腺素釋放，調節負責覺醒作用的神經核團活性，促進自然睡眠模式有關[11]。本研究結果顯示，觀察組譫妄發生率低于對照組（P＜0.05），與國內學者徐建寧等[12]研究結果相似。

本研究結果顯示，兩組意外拔管發生率無明顯差異，但觀察組少于對照組。除了與EGDS策略可減少患者躁動有關，也可能與本研究中對機械通氣患者常規實行保護性約束有關。在未來進一步研究中，可探討EGDS策略對保護性約束實施的影響，是否能夠在維持患者淺鎮靜的同時，減少約束的實施。

3.1.3 有利于縮短機械通氣時間、ICU入住時間

苯二氮卓類藥物的持續作用會導致譫妄發生率增高，機械通氣時間、住院時間延長[13]。EGDS策略的原則是盡量避免或最小化苯二氮卓類藥物的使用。本研究中，兩組重癥腦損傷患者均未使用苯二氮卓類藥物，而觀察組機械通氣時間與ICU入住時間的縮短可能與譫妄發生率的降低有關，提示EGDS策略可通過右美托咪定減少譫妄的發生而縮短機械通氣時間和ICU入住時間，使患者獲益[14-15]。

3.2 EGDS策略應用的注意事項

在實施EGDS策略過程中，右美托咪定作為早期目標導向型鎮靜的藥物，其實現了可喚醒的鎮靜，減少鎮靜過度，便于覺醒，促使撤機機械通氣時間更短，鎮靜藥物用量及阿片類藥物用量更少，同時降低了躁動和譫妄發生率。但是臨床護士在使用藥物時必須關注藥物不良反應，尤其右美托咪定，其可以引起嚴重的心動過緩和竇性停搏，禁止大劑量使用，并強調不能直接進行靜脈推注[16]。臨床應加強觀察，使用藥物時需明確藥物起效時間及藥物半衰期，加強安全用藥管理。

EGDS策略有較多的優點，但是其安全實施還需強大的醫護團隊，實現鎮靜最優化時，主管醫師及護士需每天多次進行鎮靜深度評估，對藥物進行仔細滴定，盡量減少鎮靜藥物的滴定，防止藥物蓄積。臨床滴定過程對專業人員的要求較高，為確保有效滴定，開展此項目前應進行科內醫護人員的系統性培訓，通過考核確保所有人員均能全面掌握EGDS策略的內容。臨床鎮靜管理應制定規范的制度，ICU每名醫護人員需進行資質考核和認定，統一獲得重癥鎮靜管理資質。為確保鎮靜策略的安全執行，本研究鎮靜鎮痛管理以護士為主導實施，責任組長完成督查，把關EGDS流程落實情況，出現病情變化及意外情況及時告知主管醫師，確保EGDS的安全落實。

總之，重癥腦損傷患者隨著病情的變化，需要臨床實行個體化、程序化、滴定式的鎮靜策略，EGDS策略的推行，為臨床重癥患者的鎮靜治療提供了新的方法，但是臨床不能盲目推行，建議結合疾病特點及病情變化選擇合理化、個性化的鎮靜策略。