改良普通喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管在困難氣道患者中的應用

劉文利

天津醫科大學寶坻臨床學院·天津市寶坻區人民醫院麻醉科 （天津 301800）

目前，纖維支氣管鏡是公認的困難氣道患者進行清醒氣管插管的金標準，具有鏡干柔軟、變形能力強以及前端方向可控等優點[1]。但是在開展困難氣道患者普通喉罩纖維支氣管鏡氣管插管過程中，由于患者存在緊張恐懼情緒，配合程度欠佳，在很大程度上增加了氣道處理難度[2-3]。相關研究表明，采用單純纖維支氣管鏡氣管插管仍然有一定的技術難度，如果在完全可視環境下開展氣管插管工作，必然會提高插管成功率[4]。基于此，本研究探討改良普通喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管在困難氣道患者中的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年6月至2018年12月收治的使用直接喉鏡插管2次均失敗并擇期開展全身麻醉手術的40例患者作為研究對象，采用隨機抽簽法將其分為對照組和試驗組，每組20例。對照組男11例，女9例；年齡29～56歲，平均（40.25±5.13）歲；身高156～180 cm，平均（172.11±6.35）cm；體重54～86 kg，平均（68.65±7.02）kg。試驗組男12例，女8例；年齡27～55歲，平均（39.86±5.22）歲；身高155～181 cm，平均（172.34±6.64）cm；體重52～87 kg，平均（68.12±7.20）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并且簽署知情同意書。

排除標準：（1）存在胃食道反流危險患者；（2）存在面罩通氣困難患者；（3）門齒間距不足1.5 cm患者。

1.2 麻醉方法

對患者建立靜脈輸液通路，然后采用多功能檢測儀常規監測患者的心率、血氧分壓等指標，待各項指標穩定5 s后，取其數據作為麻醉誘導前的基礎數據；采用靜脈注射方式實施麻醉誘導，分別給予患者咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，50 mg）0.06 mg/kg、丙泊酚注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字 H20051842，200 mg）1.5～2.0 mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422，1 mg×5瓶）2～4 μg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，5 mg）0.15～0.30 mg/kg；之后對患者開展面罩純氧通氣，持續時間為2 min，待患者肌肉完全放松后對患者實施氣管插管。

1.3 喉罩和氣管插管方法

試驗組采用改良普通喉罩（LMA-Classic，Intavent Orthhofix，Maidenhead，英國）輔助纖維支氣管鏡（Olympus MAJ-524，日本）氣管插管：分別改造普通喉罩的通氣管以及前端分隔，一是剪短通氣管，二是將喉罩出口柵欄分隔處用剪刀剪開；根據患者體重選擇合適的喉罩型號，一般來說，體重小于70 kg的患者采用4號喉罩，體重大于等于70 kg的患者采用5號喉罩。所有操作過程均由同一組麻醉醫師開展。在開展喉罩插入時，取患者頭部正中位，操作醫師左手輔助患者將口張開，右手將未抽氣的喉罩經口腔緩慢置入患者咽部，注意喉罩應該沿著舌正中線方向，緊貼舌根和咽后壁逐漸向下，直至遇到阻力，無法再向前推進為止；為了有效防止出現反折情況，在喉罩遇到阻力停止后，應該采用上下調整手法，將喉罩部分退出然后再推進；待喉罩推入結束后，給喉罩氣囊充氣，觀察患者的胸廓起伏情況；如果在喉罩插入過程中遇到喉罩插入困難的情況，可以用左手將患者的下頜向上提拉。喉罩插入成功的標準主要包括3個方面：（1）通氣阻力較小，（2）患者胸廓上下起伏表現良好，（3）有規律的呼吸CO2波形；如果對通氣位置不滿意，可以重新插入喉罩來獲得最佳的通氣位置；在喉罩插入成功后，先對氣管導管做好相應的標志，然后在氣管導管以及纖維支氣管鏡體上均勻涂抹潤滑劑；將氣管導管導入喉罩內，注意氣管導管長度不超出喉罩出口端，然后將其固定好；此時，將纖維支氣管鏡經過氣管導管從喉罩通氣管中穿出，尋找聲門位置，然后觀察并分級聲門在纖維支氣管鏡下的暴露情況；將纖維支氣管鏡干插入聲門下方位置，持續向前推進，直至到達氣管隆突上方3～5 cm處，此時將氣管導管沿著纖維支氣管鏡干插入患者氣管內，然后將纖維支氣管鏡干緩慢輕柔退出，在導管套囊中注入2～5 ml空氣，采用聽診雙肺呼吸音判斷氣管插管是否成功，如果氣管插管成功并且插管深度合適，牢牢固定喉罩通氣管以及氣管導管；然后連接麻醉呼吸機（PM803，德爾格公司，德國）對患者開展間歇性正壓通氣，控制 VT 為6～8 ml/kg，新鮮氣流量為1～5 L/min ；在麻醉維持過程中，采用靜脈泵注方式繼續向患者給予麻醉藥物，丙泊酚注射液控制在4～6 mg/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼控制在0.2～0.3 μg/（kg·min）。

對照組采用經口墊直接進行纖維支氣管鏡氣管插管：在插管前先置入口墊，然后將纖維支氣管鏡套入氣管導管后經口墊插入患者咽喉部位；托起患者下頜，通過不斷調整纖維支氣管鏡前端來尋找會厭和聲門；找到聲門后，將纖維支氣管鏡干插入聲門下方位置處；如果找不到聲門，可以調整鏡干角度繼續尋找；其他操作與試驗組保持一致。

1.4 臨床評價

觀察兩組的氣管插管時間、一次插管成功率、咽部解剖結構暴露分級以及術后48 h不良反應發生情況。根據馬浩南等[5]提出的咽部解剖結構暴露分級方法確定暴露分級：Ⅰ級為咽部解剖結構僅見聲門；Ⅱ級為咽部解剖結構僅見聲門和部分會厭；Ⅲ級為咽部解剖結構可見聲門和整個會厭；Ⅳ級為咽部解剖結構僅見會厭。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以x-±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組氣管插管時間以及一次插管成功率比較

試驗組氣管插管時間為（75.69±20.76）s，短于對照組的（105.87±24.28）s；試驗組一次插管成功率為95.00%（19/20），高于對照組的60.00%（12/20）；差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組咽部解剖結構暴露分級比較

試驗組咽部解剖結構暴露分級優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組咽部解剖結構暴露分級比較（例）

2.3 兩組術后不良反應比較

試驗組術后咽部輕微疼痛1例，不良反應發生率為5.00%；對照組術后無不良反應發生；兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

困難氣道是產生麻醉意外，導致患者發生腦損傷以及死亡的主要原因。據相關統計數據顯示，目前，因全身麻醉引起的圍手術期死亡患者中有1/3左右與困難氣道有關[6]；流行病學資料顯示，困難氣道患者在一般麻醉患者中的比例為1.0%～4.7%；困難氣道大大提高了麻醉師的氣道管理難度，不僅要求麻醉師具有豐富的氣道管理經驗，還要求具有良好的技術和工具[7]；因此，術前通過合理評估患者來選取合適的插管工具非常重要。

喉罩是臨床上常用的對困難氣道患者進行氣道管理的聲門上氣道工具，是開展救援性肺通氣的有效方式。相關研究表明，纖維支氣管鏡由于其直觀、對患者損傷小，是目前公認的困難氣道處理最安全有效的方法[8]。此外，纖維支氣管鏡除了充當氣管插管導引管外，還可以準確定位氣管中氣管導管的位置，有助于降低操作難度，提高氣管插管成功率。但是纖維支氣管鏡操作需要暴露患者咽部，而多數患者在全身麻醉誘導后，舌根后墜，咽喉部肌肉松弛，疊加患者口咽分泌物較多，會影響咽部解剖結構的暴露[9]。輔以喉罩后，一方面喉罩能夠快速建立有效通氣，另一方面纖維支氣管鏡可以借助喉罩快速到達聲門附近，有效避免了單純采用纖維支氣管鏡插管過程中受到患者舌根后墜以及分泌物過多的影響[10]。本研究結果顯示，試驗組氣管插管時間以及一次插管成功率均優于對照組，試驗組咽部解剖結構暴露分級優于對照組。在咽部解剖結構暴露分級提高后，纖維支氣管鏡穿過喉罩后可直接到達會厭以及聲門位置處，可以有效縮短纖維支氣管鏡在口腔內的行進路徑。對照組在纖維支氣管鏡鏡頭前端進入氣管后卻無法引導氣管導入的主要原因為，會厭軟骨阻擋了氣管導管，進而延長了插管時間。本研究結果顯示，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義，表明改良普通喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管具有較高的安全性。

綜上所述，改良普通喉罩輔助纖維支氣管鏡氣管插管在困難氣道患者中的應用效果好，可以有效縮短氣管插管時間，提高一次插管成功率，改善患者咽部解剖結構暴露分級，安全性較高。