開腹手術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石合并膽囊炎患者的療效

李云超，張亮，董建濤，畢云瑩（通信作者）

天津市寧河區醫院普外科 （天津 301500）

膽結石合并膽囊炎的發生與患者免疫力下降、精神壓力大、長期暴飲暴食、不吃早餐等不良飲食習慣密切相關。傳統治療包括膽管探查、開腹膽囊切除、T管引流術等，但存在術后患者恢復慢、手術創傷大等缺點。隨著微創技術的發展，現階段臨床多采用腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石、急慢性膽囊炎患者[1]。本研究探討開腹手術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石合并膽囊炎患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2017年4月在天津市寧河區醫院就診的60例膽結石合并膽囊炎患者作為研究對象，其中男32例，女28例；年齡27～73歲，平均（55.2±4.7）歲；膽結石直徑2.1～33.2 mm，平均（12.9±5.3）mm。隨機分為對照組和試驗組，各30例。試驗組男15例，女15例；年齡27～73歲，平均（55.6±4.9）歲；膽結石直徑2.1～33.2 mm，平均（13.1±5.4）mm。對照組男17例，女13例；年齡27～73歲，平均（54.8±4.5）歲；膽結石直徑2.1～33.1 mm，平均（12.7±5.2）mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經CT、磁共振造影和臨床探查確診膽結石，且B超檢查結果顯示膽囊有不同程度的增大并有積液，膽囊壁炎性增厚，確診為膽結石合并膽囊炎。排除標準：伴有嚴重基礎性疾病、惡性腫瘤患者；心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能異常患者；孕產婦。

1.2 方法

對照組給予傳統開腹手術切除膽囊：于右上腹右肋緣或右腹直肌下方做一長6～8 cm的切口，依次切開腹壁各層，初步探查各組織、器官；運用“順逆結合法”切除膽囊，并檢查結石是否全部取出及是否有出血；最后清理腹腔后關腹，視情況留置“T”引流管。

試驗組給予腹腔鏡膽囊切除術：用氣腹針穿刺建立CO2人工氣腹，壓力11～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；采用四孔法進入腹腔，用腹腔鏡探查膽囊與三角區，觀察膽囊炎程度和Calot三角區粘連情況；同時，小心探查膽總管，注意防止膽道損傷；近端上可吸收夾、遠端上鈦夾夾閉膽囊血供；于膽囊管與肝總管交匯處切開膽總管前壁，吸盡膽汁；置入膽道鏡，使用取石網取出結石，必要時使用碎石器碎石；沖洗膽道確認通暢后，再次行膽道鏡檢查，留置“T”引流管；確認膽汁無滲漏后，行膽囊切除術；術后4～6周，采用“T” 引流管造影檢查是否殘留結石，如無殘留可移除“T”引流管。

1.3 臨床評價

比較兩組臨床療效、手術時間、切口長度、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間、鎮痛藥使用率及術后并發癥發生情況等。臨床療效評價標準：顯效，癥狀完全消失，且影像學檢查患者膽囊壁毛糙或膽管壁恢復正常；有效，癥狀基本消失，且影像學檢查患者膽囊壁毛糙或膽管壁明顯改善；無效，癥狀和影像學檢查均無改善；治療有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x-±s表示，行t檢驗，計數資料以率表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

試驗組手術時間短于對照組，切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（x-±s）

2.2 兩組術后恢復情況與止痛藥使用情況比較

試驗組肛門排氣時間、住院時間、下床時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。試驗組鎮痛藥使用率為31.5%，對照組為66.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組術后恢復情況比較（x-±s）

2.3 兩組療效比較

試驗組治療有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組療效比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較

試驗組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著人們生活水平的提高和生活節奏的加快，近年來膽結石發生率逐漸增高[4]。膽結石對膽囊壁的長期刺激可導致膽囊抵御外界致病因素的能力下降，當機體免疫力低下時，細菌易經由血液循環或胃腸道進入膽囊并造成感染，繼而形成膽囊炎。在病理條件下，膽汁濃縮，分布改變，成分變性，最后形成膽結石。膽結石具有病程長、并發癥發生風險高、病情發展快、疼痛程度高等特點[5-6]。因此，及時采取有效的治療措施尤為重要。膽結石通常無明顯癥狀，多數患者是由于右上腹劇烈疼痛而就診發現該病，部分患者通過其他手術或例行體檢才被確診為膽結石。

與傳統開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切除術顯著縮短了手術時間，減少了手術出血量，手術切口更小，對患者的創傷小，術后患者恢復快[7-9]。本研究結果顯示，試驗組肛門排氣時間、住院時間、下床時間、鎮痛藥使用率均明顯優于開腹手術組，且術后并發癥發生率更低，說明腹腔鏡膽囊切除術安全性高，并發癥發生風險低，預后更好。腹腔鏡膽囊切除術具有恢復快、瘢痕面積小等優點，但其并非適用于所有患者。經探查發現患者膽囊三角區域粘連嚴重、充血水腫或解剖結構模糊不清時，不能盲目使用腹腔鏡，避免損傷膽道、腹壁以及其他重要臟器，應及時轉開腹手術。因此，術前醫師應做好兩手準備，既要對患者的病情進行樂觀估計，同時還要做好隨時轉開腹手術的準備工作[10]。傳統開腹手術具有一定的局限性，術后易發生化膿性膽管炎、膽道出血、急性胰腺炎等并發癥[11]。而腹腔鏡手術避免了上述問題，不僅能一次性取出膽內結石，又保全完整括約肌，更能體現手術的微創優勢。腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石手術的整個操作過程基本上都在膽囊腔內進行，完全避免了膽道及膽囊三角區域血管的損傷，手術安全性較高。且腹腔鏡聯合膽道鏡取石能夠預防腸梗阻和腸粘連的發生[12]。有研究指出，傳統開腹手術為Ⅱ類切口，有接觸污染膽汁的機會，因此術后發生肺部感染、發熱的風險較大[13-15]。腹腔鏡膽囊切除術后結石的復發率也較低。對于復發的膽結石患者，若其膽囊功能正常，且無其他病變，可考慮再次行腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術。本研究結果還顯示，試驗組治療有效率顯著高于對照組，且并發癥發生率顯著低于對照組，提示腹腔鏡膽囊切術具有較好的治療效果，且安全性較高。

綜上所述，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡膽囊切術能夠顯著降低膽結石合并膽囊炎患者的術后并發癥發生率，減少手術出血量，縮短手術時間。