基于復雜網絡分析的針刺治療腦卒中后抑郁的俞穴配伍規律研究

王 雪 楊棟婷 劉文娜 張靜莎 耿連岐

天津市濱海新區中醫醫院針灸科，天津 300451

腦卒中后抑郁（PSD）是指發生于腦卒中后，表現為一系列抑郁癥狀和相應軀體癥狀的綜合征，國內發病率為40%～50%［1］，目前指南推薦抗抑郁藥物治療［2］，但藥物之間是否存在不良反應尚未可知，因為PSD 患者通常服用抗血小板聚集等藥物。研究發現［3-4］，針刺在改善PSD 患者抑郁狀態及降低血清中5-羥色胺（5-HT）再攝取方面較抗抑郁藥物療效更優，具有安全、不良反應小等優點。在針刺治療PSD 的臨床實踐中，俞穴配伍是針刺起效的關鍵環節。為了使針刺的治療作用更具體，提高臨床療效，我們廣泛總結古今中外醫家針刺治療PSD 的經驗，期望在眾多臨床經驗中總結出普適性的針刺治療PSD 的俞穴配伍規律。

1 材料與方法

1.1 研究材料

中國知網、維普期刊數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed 數據庫自建庫開始截至2018 年7 月公開發表的針刺治療PSD 的臨床研究文獻。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索方法 主題詞檢索，中文主題詞為（“針灸”or“針刺”or“毫針”or“電針”）and（“卒中”or“中風”）and（“抑郁”or“郁病”or“郁證”or“憂郁”）。英文主題詞為MESH 詞（“acupuncture”or“electroacupuncture”）and“post-stroke depression”。

1.2.2 納入標準 ①明確診斷為“PSD”的臨床研究文獻；②單純毫針或電針治療為主，可合并其他基礎治療；③明確給出針灸處方，俞穴選擇包括十四經穴、經外奇穴；④有明確療效評定標準，報道治療效果并有數據支持；⑤采用的診斷與療效評價標準均為國際或國內同行公認的通用標準。

1.2.3 排除標準 ①干預措施為毫針或電針之外方法為主的文獻；②綜述、系統評價或Meta 分析、新聞報道、評述、臨床方案、動物實驗等；③數據庫中重復發表的文獻和重復使用數據的文獻，僅取1 次。

1.2.4 文獻評價 由2 名評價者獨立評估，評估結果不一致的由2 位評價者共同討論解決。討論結果不一致時引入第三位評價者進一步裁決。

1.3 數據規范化處理

依據《中華人民共和國國際標準：俞穴名稱與定位（GB/T12346-2006）》［5］，對文獻中不統一的俞穴名稱加以規范，如“人中”統一記為“水溝”；文獻中取穴在一組主穴的基礎上進行辨證配穴的，采取“1 組主穴+1 組配穴=1 條針刺處方”的方式提取。

1.4 統計學方法

頻次分析：對納入文獻從單/配穴選擇、俞穴主要與次要配伍方法、俞穴選用與歸經4 個方面進行常規頻次統計分析。關聯規則分析：用IBM SPSS Modeler 18.0 軟件建模，采用關聯規則Apriori 算法進行俞穴間緊密程度的定量分析，其中包含支持度與置信度。復雜網絡建立：用Gephi 0.9.1 軟件進行復雜網絡分析，選取“k-core 層次分析”作為研究俞穴配伍網絡整體結構的方法，選取度值以及中介中心性作為衡量俞穴重要程度的指標。

2 結果

2.1 文獻檢出與篩選結果

共檢索文獻2145 篇，經查重并按照納排標準篩選，最終納入有效文獻647 篇，共計647 條處方（圖1），涉及150 個穴位。在此基礎上，建立了“針刺治療PSD的俞穴配伍規律數據庫”。

圖1 技術路線圖

2.2 頻次分析結果

2.2.1 針刺治療PSD 的俞穴應用規律分析 多穴配伍多于單穴應用。在數據庫647 條處方中，單穴46 條占比7.11%，明顯低于多穴配伍（92.89%）；主要配穴方法以遠近配穴法為主（484 條），次要配穴法以上下配穴為主（522 條）。見表1。

表1 俞穴配穴方法頻數表

2.2.2 俞穴使用頻次分析 647 條文獻中共涉及150 個穴位，頻率＞30%的依次為百會、內關、太沖、三陰交、四神聰、印堂、神門、神庭，其中頭部穴位的應用頻率最高，其次為小腿及小臂部穴位。見表2、圖2。

2.2.3 俞穴-歸經分析 督脈是最主要的取穴經脈。從俞穴處方數據來看，督脈穴位使用的頻率最高，其次為手厥陰心包經、足厥陰肝經、足少陽膽經以及足太陰脾經。見表3。

表2 高頻俞穴頻次表

圖2 高頻俞穴所在部位統計圖

2.3 關聯規則分析

將150 個俞穴進行關聯規則分析，設置支持度＞30%，置信度＞75%，共得出12 條關聯規則，百會+印堂是最常見的針刺治療PSD 的俞穴組合，其次是百會+神庭、百會+四神聰。見表4。

2.4 俞穴配伍復雜網絡拓撲結構

將數據導入Gephi 內運行，發現針刺治療PSD 的俞穴配伍復雜網絡共包含64 個節點，492 條邊，平均度為15.375（即每個俞穴平均可與15.375 個其他俞穴配）；平均聚類系數為0.803（介于0～1 之間，提示復雜網絡各節點之間連通性能良好）；平均路徑長度為1.9（提示網絡中任意兩俞穴平均僅需1.9 個俞穴即可相互連接）；網絡直徑為4（提示網絡中任意一個俞穴可最多與4 個俞穴配伍）平均聚類系數為0.803。

表3 俞穴歸經與頻次表

表4 支持度＞30%，置信度＞75%條件下俞穴配伍情況（%）

將數據庫導入Gephi 后，以拓撲結構中的“k-core層次分析”，在選取的647 條有效俞穴處方當中，當k-core 濾波值設置為9（即濾過節點度數≥9 的節點），處于網絡核心節點的俞穴為百會、印堂、四神聰、神庭、三陰交、內關、太沖、神門（圖3）。這說明以上8 個俞穴在這647 條處方中出現的頻率最高，在臨床針刺治療PSD 中被選擇的機會最多。

圖3 k-core≥9 條件下核心俞穴圖

3 討論

人體是一個復雜的網絡系統，俞穴與經絡類似于現實生活中的交通系統，具有“整體性”和“非線性”特點，符合復雜網絡的特性［6］，復雜網絡具有內聚傾向的特性，在任何一個復雜網絡中總有幾個核心的節點，可以劇烈影響整個復雜網絡的性能。用復雜網絡分析針灸俞穴配伍規律具有可行性［7-8］，俞穴配伍治療疾病通常不是單個穴位效應的累加，而是不同的或者某些特定的組合通過復雜的機制調節整體，不同的組合可以通過不同長短的路徑實現對整體的調節。而復雜背后往往存在一些簡單的普適性規律，因此我們嘗試使用復雜網絡分析方法，從現有的針刺治療PSD 的文獻中提煉有臨床指導意義的核心俞穴處方。

百會、印堂屬督脈，督脈上行至項后風府入腦內，上循巔頂，故督脈與腦、脊髓關系密切，“病變在腦，首取督脈”已成為業內共識。百會印堂在神志病治療中應用廣泛［9］，頭為諸陽之會，是PSD 病灶所在，腦卒中后清陽不升，濁陰不降，針刺百會印堂可升清降濁，是“俞穴所在，主治所及”的體現。現代研究通過大量動物實驗證實了針刺百會印堂的抗抑郁作用，機制可能包括降低JNK 磷酸化水平［10］，升高谷氨酸受體2/4 的表達［11］，降低血清皮質酮［12］等，從而改善甚至逆轉抑郁狀態；臨床觀察中，有研究結果顯示，電針百會印堂在改善抑郁癥狀方面療效肯定［13］，與抗抑郁藥物有協同作用［14］，頭部針刺可降低PSD 患者腦電圖異常率［15］，這也可能是重視局部取穴的原因所在。

內關與三陰交同屬于醒腦開竅主穴，治療PSD 同時兼顧腦卒中基本病機。肝氣郁結和脾虛失運分別是PSD 的發病根源和關鍵因素［16］；太沖為肝經原穴，肝經與督脈交會于頭頂，瀉之可疏肝理氣，平肝熄風，補之可養肝血，體現“經脈所過，主治所及”。四神聰在臨床中多應用于精神情志疾病，尤其對負性情感的調整作用更為明顯［17］，可調節大腦皮質和改善中樞神經系統功能［18］，而神門、神庭與四神聰均以神字命名，與人體精神意志密切相關［19］，這體現了針刺治療PSD 調“神”的思想。關于PSD 研究文獻數量較多，但大多數未能形成有效的臨床推薦穴位組方［20］，因而在今后的研究中，應注重大數據分析方法指導完善臨床診療方案設計。

總之，以督脈核心，局部取穴、上下配穴。綜合高頻俞穴、關聯規則及k-core＞9 的結果，我們篩選出百會、四神聰、印堂、內關、太沖、三陰交、神庭為針刺治療PSD 的核心俞穴處方，關聯規則分析顯示百會+印堂是本病最常用的對穴，所涉及的經脈主要有督脈、手厥陰心包經、足厥陰肝經、足少陽膽經、手少陰心經和足太陰脾經，與PSD 的病變臟腑相對應，故而認為在本病的取穴規律上遵循臟腑辨證原則，并以調“神”為核心思想。