中國特色心臟康復之路任重道遠
——訪北京大學人民醫院心血管病研究所所長胡大一教授

文圖/《中國醫藥導報》主筆 潘 鋒

“第三十屆長城心臟病學會議（GW-ICC）”10 月11 日至13 日在北京舉行，本次大會涵蓋15 個心血管病領域，來自全球45 個國家和地區的22 700 萬名代表現場參會，在線學習高達233.3 萬人次。北京大學人民醫院心血管病研究所所長、中國康復醫學會心血管預防康復專業委員會主任委員胡大一教授應邀做了題為“中國心臟康復新模式及實踐”的報告，胡大一教授在報告中介紹了2012 年以來我國心臟康復事業發展所取得的成績并指出，心臟康復已成為心血管疾病治療臨床路徑中的一個非常重要的組成部分，當前我國心臟康復使用率仍然偏低，應用明顯不足，推廣家庭康復、社區康復和遠程康復是未來心臟康復的發展方向，探索中國特色心臟康復之路任重而道遠。

心血管康復應用明顯不足

胡大一教授首先介紹說，當前我國正面臨著來自慢性非傳染性疾病的嚴重挑戰，心血管疾病是導致城鄉居民死亡是主要原因，2015 年我國農村45.01%的居民死于心血管疾病，城市42.61%的居民死于心血管疾病。不健康生活方式是心血管疾病的源頭，PURE 研究顯示，心血管疾病患者健康生活方式普及率較低，而中國患者每天能同時保持30 分鐘運動、健康飲食、不吸煙的比例不足10%。一項國際研究發現，通過心臟康復第一年心血管病患者死亡率可下降20%，第二年繼續堅持心臟康復，死亡率可下降47%。但該研究同時發現，只有15%～20%的心血管患者能夠堅持一年心臟康復，5%～8%的患者能夠堅持兩年心臟康復，心血管康復應用明顯不足。中國患者心臟康復使用情況更不樂觀，與世界水平存在巨大差距。

胡大一教授主持學術報告

胡大一教授繼續介紹說，從全球角度來看符合心臟康復條件被轉診的患者不足50%，大多數中低收入國家的心臟康復轉診率低于40%。來自22 個歐洲國家的76 個康復中心的EUROASPIRE3 研究發現，冠心病患者轉診率僅為45%，只有37%的患者參加了心臟康復治療。另有研究顯示，僅有14%～35%的心肌梗死患者和31%的冠狀動脈搭橋術后患者參加了心臟康復；在58 269 例符合心臟康復條件的心肌梗死患者中，僅有62.4%被轉診，其中到第2 年只有32.6%的患者參加了一次心臟康復，堅持完成36 次心臟康復的患者只有5.4%。根據文獻報道，最常見影響心臟康復的障礙是醫生轉診不足，這一情況在中國尤為突出。多個Meta 分析研究顯示，當前國際心臟康復轉診率為43%，心臟康復參加率為42%，參加心臟康復治療者的總體依從性為66%，心臟康復應用還存在很多不足。

胡大一教授介紹，2010 年以來的心臟康復或二級預防RCT 系統評價研究顯示，以運動為基礎的心臟康復可以減少心肌梗死、冠狀動脈血運重建、心絞痛、冠狀動脈疾病、腦血管疾病、外周動脈疾病等的再住院率，但僅以運動為基礎的心臟康復并未降低心血管疾病的總死亡率。冠心病患者以運動為基礎的心臟康復研究提示，以運動為基礎的心臟康復與未進行運動的對照受試者相比，總體心肌梗死發生風險統計學無顯著差異，說明僅以運動為基礎的心臟康復不能降低心血管疾病總死亡率。

胡大一教授強調，我國心血管疾病發病率、死亡率節節攀升，已成為居民第一位死因，以心血管病為代表的慢性病嚴重影響人們的生活質量，慢病雖然形勢嚴峻，但慢病可防可控。近年來，心臟康復開始得到越來越多的關注，2019 年7 月，國際心肺康復學會發布全球心臟康復調查報告，在203 個國家和地區中，111 個國家開展了心臟康復，92 個國家無心臟康復，存在顯著區域差異。截至2017 年底，各國心臟康復中心的數量分別是中國218 家，日本325 家，澳大利亞314 家，英國266 家，美國250 家，意大利221 家。

需全面綜合干預

對于美國學者Kenneth H.Cooper 提出的“相比失去健康后再去恢復，預防疾病不僅更為有效，而且要廉價得多”這一觀點，胡大一教授表示了極大的認同。

胡大一教授強調，心肺預防康復需要全面綜合干預，多角度對患者進行綜合全面的管理，只有綜合心臟康復才能降低總死亡率。2012年中國心肺預防康復指南對此做出了頂層設計并將其高度概括為“五大處方”，即藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方和戒煙處方，“五大處方”共同構成了一個完整的體系。“五大處方”的提出得到學術界和社會的高度關注并在臨床實踐中不斷得到推廣應用，以“五大處方”為頂層設計的中國的心臟康復在國際上有著明顯的創新性，2019年5 月版美國家庭心臟康復指南使用了中國學者提出的這一理念。胡大一教授說，全面落實“五大處方”，重視綜合管理是有效改善患者預后的重要手段，但目前戒煙處方和營養處方尚屬相對薄弱環節。

2012 年，胡大一教授率先提出心肺預防康復理念，目的是解決“前缺預防，后無康復或二級預防”的被動的破碎化醫療服務模式，構建防治康養的一體化新模式。心肺預防康復是在臨床醫生的帶領下，組成有運動治療師、營養師、精神心理醫生、社工或志愿者、臨床藥師和患者領袖參與的全新團隊落實“五大處方”，將生物醫學、運動醫學、營養學、行為醫學、身心醫學等深度有機融合，為人類健康服務，為慢病防控提供解決方案。

胡大一教授說，心臟康復能夠有效降低心血管病死亡率，降低患者再住院率，改善患者生活質量，心臟康復所產生的作用也是其他方法難以替代的，未來心臟康復必將有一個極大的發展空間。中國心肺預防與康復（CACPR）更加強調一級預防和二級預防，強調以患者為中心，以團隊為基礎，心血管病醫生作為團隊領袖對患者實現全面和全程管理、服務與護理。中國心肺預防與康復最好的模式是心內科、心外科、康復“三位一體”的模式，即在綜合康復醫院設置心臟康復科或獨立的心臟康復中心。

早在1993 年，胡大一教授就在北京朝陽醫院首次將心內科、心外科整合為一個心臟中心，通過兩科的結合優化了患者治療，在此基礎上又拓展出康復模塊，建立了“三位一體”的更為全面更加綜合的心臟中心，促進了學科間醫療資源共享。2015 年長春中醫藥大學附屬醫院心血管內科開始了心臟康復的探索，經過4 年的實踐初步找到了符合中國國情的心臟康復模式，即集預防、治療、康復一體化的心臟康復模式，這一模式的優勢在于，一是患者來源不受限制，接受心臟康復的患者數量逐年增多，同時為保證心臟康復的安全性，醫院建立了以心內科醫生為主導管理團隊，既能治療和康復，也能搶救。二是隨著患者的增多，醫院不僅給冠心病支架患者進行康復治療，還給心衰、心肌梗死、心臟外科手術后患者進行康復治療，目前正在逐步介入到高血壓、高脂血癥、糖尿病等領域。由于心臟康復給患者帶來的獲益顯而易見，因此主動要求參加康復的患者越來越多。

俱樂部具有鮮明中國特色

近年來，胡大一教授積極倡導建立心臟康復俱樂部，在國內率先開展心內科住院患者的集體心理治療，心臟康復俱樂部公益活動包括戒煙教育、飲食管理、心理咨詢、藥物指導和運動康復等，深受患者好評。

胡大一教授說，探索中國特色心臟康復之路目的是為了更好地對患者的精神、心理等因素進行護理干預，心臟康復俱樂部具有鮮明的中國特色，因此不僅一定要堅持辦好俱樂部，而且還要加強相關科學研究。如研究參加俱樂部的患者與未參加俱樂部的患者，他們心理、生理等方面的差異，通過對比分析兩類患者患病后堅持36 次康復的比例和一些主要運動指標，再通過隨訪調查患者的發病及死亡情況，以翔實真實的數據為防治心血管病提供科學依據。CACPR 注冊數據庫是全國首家權威的心肺預防與康復云平臺，數據開放共享，旨在更好地支持發展我國心臟康復事業發展。

1995 年，胡大一教授在國內首次提出了“雙心醫學”的概念。雙心醫學關注的是心臟疾病與心理疾患的關聯，包括人的情緒與心血管系統之間深層聯系，體現了人文關懷和醫學關懷的結合，實際工作中雙心醫學給醫護工作者帶來了職業幸福感、價值感和成就感。2015 年12 月，長春中醫藥大學附屬醫院心血管內科心臟康復中心成立了“支架人生俱樂部”，目前加入俱樂部的患者有數百人。支架人生俱樂部是專門為冠心病、支架術后等心臟病患者搭建的活動平臺，為患者提供了一個全面、全程、專業化的疾病管理與服務，是院外五大處方后續治療的4S 店。支架俱樂部為患者提供了個體化健康教育，提高患者對心臟康復的依從性和趣味性，也為醫生隨訪工作也提供了方便。支架人生俱樂部的雙心治療很好地詮釋了人文關懷回歸臨床實踐，是雙心醫學的的最好體現。在俱樂部有關愛、幫助、安慰和同情；有融洽的醫患關系；有醫生和患者的互動；有對患者的尊重。在支架人生俱樂部里醫生就可與患者長時間交流，幫助患者擺脫病魔困擾，讓他們生活更精彩。在支架人生俱樂部患者也與患者之間也可以交流，他們互相鼓勵，互幫互助，堅定戰勝疾病的勇氣。

心臟康復中心還建立了患者微信群，在群里患者出院后可以及時反饋病情，如果出現一些不適感醫生將給予及時的答復；有些外地患者出院后因交通方便等原因不能及時復查的，患者只要把在當地醫院的檢查結果，如血脂、血糖、心臟彩超等發到微信群里，心臟康復中心的醫生就可以根據檢查結果給予患者用藥指導，方便了患者，也增進了患者對醫生的信任和情感。支架人生俱樂部煥發了患者的生活勇氣，幫助患者走出帶病生存的誤區。

“每個人都應該成為自己健康的第一責任人。”胡大一教授說。為此，胡大一教授提出了“八大要點”，建議患者先從自身做起，積極配合心臟康復，有效改善健康。以健康生活為主題的“八大要點”分別是理想體重；健康飲食，每日5份到10 份新鮮水果和蔬菜；堅持運動，每周5 天，每天30 分鐘有氧運動；不主動吸煙，不吸二手煙，不吸電子煙；嚴格限酒，每周葡萄酒（不指烈性酒）不超過七杯；控制精神緊張和壓力；綜合健康評估，了解自己的血膽固醇、空腹血糖、血壓、體重；補充必要維生素。

遠程心臟康復是重要發展發向

胡大一教授說，目前我國心臟康復使用率仍然偏低，需要積極探索有中國特色的心臟康復新模式新方法，未來心臟康復的發展方向是推廣家庭康復、社區康復和遠程康復。心臟康復要個體化，在康復形式的選擇上首先要對患者進行危險程度評估，對于高危患者提供現場全面心臟康復，在多學科團隊支持下由醫療機構進行康復治療，醫生護士管理患者。中低危患者則首選家庭康復或社區康復，康復形式包括電子醫療、移動醫療、遠程醫療等。

胡大一教授認為，隨著科技的發展，醫生可以利用最新信息技術和管理模式將心臟康復送到患者身邊，讓患者以最便捷的方式接收醫療服務，遠程心臟康復是未來心臟康復的重要發展發向。遠程心臟康復可為患者提供個體化運動處方，實施運動監控與輔導，通過定制的遠程康復平臺實施符合患者要求的康復策略，同時利用遠程醫療在家中進行心臟康復有助克服患者依從性障礙。一項隨機對照非劣效性遠程心臟康復試驗研究顯示，康復12 周時遠程心臟康復效果不劣于住院心臟康復，來自歐洲、北美等的臨床實踐也證實，遠程心臟康復效果不劣于醫療機構。

胡大一教授介紹，為積極響應《“健康中國2030”規劃綱要》戰略目標，推進以疾病為中心向以健康為中心轉型，在全國搭建心臟康復領域高端、開放、可持續發展的家庭心臟康復示范中心，中國康復醫學會心血管病預防與康復委員會、中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復專業委員會等，在第三十屆長城會期間共同發起了“心臟康復走基層，五大處方進家庭”項目。該項目旨在通過“互聯網+”的管理模式，將醫院傳統心臟康復模式逐漸轉變為家庭心臟康復模式，通過大醫院、基層醫院和家庭或社區三方互動，實現對患者進行家庭心臟康復規范化管理，從而提高患者出院后的康復認知和重視，減少出院后可能引起的疾病風險及事件發生。

項目還將提升各級醫生對于心血管病患者出院后康復管理規范化的認知和診療水平，通過三級互動共同構建心臟預防和康復網絡。項目計劃三年內在全國培訓家庭心臟康復專業人員10 000 名，并覆蓋需要康復管理的患者10 萬人。項目實施將分兩個階段進行，第一階段以建設示范中心等為核心，通過多渠道申報并經考核后在全國設立144 個家庭心臟康復中心及家庭心臟康復培訓中心，并對入組患者進行評估、管理及隨訪。在患者完成3 次評估和至少1 次處方更新后，并在APP 平臺上每周至少3 天定時上傳運動資料，即可視為完成心臟康復。第二階段以全面覆蓋推廣為主要工作，以第一階段的成果為基礎在全面覆蓋推廣，在144 個家庭康復中心基礎上繼續吸收成員。醫生可通過互聯網醫療對患者進行家庭康復管理，評估心臟康復處方質量和康復效果。

我國心臟康復事業始于2012年，在胡大一教授帶領下，7 年來中國心臟康復事業蓬勃展發展。為將心臟康復中心工作建設好，質量控制好管理好，給患者帶來真正的健康獲益，胡大一教授和韓雅玲院士等聯手，由中國康復醫學會心血管病預防與康復專業委員會和中華醫學會心血管病分會共同組織專家開展心臟康復認證工作，同時建立了中國心肺預防與康復注冊平臺，目的就是提高和保證心臟康復的質量和水平。目前國內已有部分三甲醫院參加了心臟康復認證，但基層醫院多還是空白。

胡大一教授最后說，心臟康復已成為心血管疾病治療臨床路徑中的一個非常重要的組成部分，中國心臟康復需求巨大，但目前離滿足患者需求依然相距甚遠，要堅持以患者的全面健康為最高利益，努力沿著正確的方向不斷推進中國心臟康復事業向前發展。

專家簡介

胡大一，主任醫師、教授、博士生導師。現任北京大學人民醫院心血管病研究所所長，中華預防醫學會副會長，中國控制吸煙協會會長，中國康復醫學會心血管預防康復專業委員會主任委員。國家和北京市突出貢獻專家、衛生部健康教育首席專家，國家重點學科心血管內科負責人，享受政府特殊津貼。任國際歐亞科學院院士、世界心臟聯盟理事、美國心臟病學學院國際理事。