起重受力不均衡 鋼桁架坍塌致4死

文/重慶市應急管理局

2018年4月11日，重慶市渝北區長安汽車渝北工廠C206搬遷及C207建設工程，在拆除鋼桁架過程中，由于吊帶斷裂、鋼桁架整體坍塌，造成一起起重傷害事故，導致4人死亡、8人受傷，直接經濟損失約512.2萬元。

2018 年 4 月 11 日 21 時 54 分，重慶通用機械工業有限公司承接的渝北區長安汽車渝北工廠C206 搬遷及C207 建設工程，在拆除鋼桁架過程中，發生一起起重傷害事故，造成4 人死亡、8 人受傷，直接經濟損失約512.2 萬元。

事故經過

2018 年4 月11 日，勞務公司負責人安排工人在焊接一車間進行E-J/2-4 軸范圍內的懸掛鋼桁架及鋼桁架上方的管道、設備整體拆除（即第二榀鋼桁架）。

21 時，第二榀鋼桁架切割完畢，開始下放拆除鋼桁架。下放拆除前，工人先采用15 個3 t 手拉葫蘆和1 個2 t 手拉葫蘆及30 根額定吊重2 t、3 t 的高強工業長絲吊帶（有14 個吊點上下端均有高強吊帶，另有15、16號共2 個上掛點直接掛于上層鋼結構上，只有下端起重鉤與鋼桁架之間各有1 根吊帶）形成16 個吊掛點，將懸掛鋼桁架整體吊掛在不在拆除范圍內上層型鋼、鋼梁上，然后將待拆除的鋼桁架原有的懸掛點和與不拆除部分的連接點解除，使鋼桁架及鋼桁架上其他管道、設備自重全部由16 個吊掛點承擔，然后由2 名指揮人員站在鋼桁架下方指揮，讓16 名工人站在鋼桁架下方對應于吊掛點的位置拉動手拉葫蘆，整體下放鋼桁架。

鋼桁架整體下放約10 ～20 cm 時，3 號吊點2 t 葫蘆起重鉤被雙肢角鋼吊桿下端的鋼板抵緊，無法繼續下放。1 名指揮人員讓工人停止下放，然后到3 號吊點位置，安排人員坐升降機到起重鉤位置將起重鉤推移，避開吊桿下端的鋼板。然后該指揮人員回到10 號吊點附近繼續指揮下放鋼桁架。

21 時 54 分 51 秒，鋼桁架再下放 10 ～ 20 cm 時，1、2、3 號吊點位置附近鋼桁架開始傾斜、坍塌，54 分54 秒，鋼桁架及鋼桁架上的管道、設備全部坍塌至地面，坍塌總共歷時約3 秒。用于下降鋼桁架拆除的16 個吊掛點發生13 處吊帶斷裂、2 個手拉葫蘆破壞、1 個手拉葫蘆掛點型鋼銷孔破壞，將2 名指揮人員和10 名工人撞擊壓埋于鋼桁架下方，導致2 人當場死亡、2 人送醫院搶救無效死亡，另8 人不同程度受傷。

事故性質及原因

經調查組認定，本次事故是一起較大生產安全責任事故。

事故直接原因

C206 搬遷及C207 建設工程未編制“鋼桁架拆除專項施工方案”，鋼桁架拆除時手拉葫蘆布局不合理，致使手拉葫蘆受力不均衡；加之吊帶捆綁位置及捆綁方式不當，致使吊帶承載能力下降；工人操作下放手拉葫蘆不同步，加劇受力不均衡、增加動載荷，引起吊帶斷裂、鋼桁架整體坍塌，是本次起重傷害事故的直接原因。

事故間接原因

1.工程施工總包單位重慶通用機械工業有限公司未落實安全生產主體責任

一是違反施工組織程序。在未簽訂施工總承包合同、未簽訂項目管理責任書、未取得開工指令的情況下，違規進行施工。

二是違反技術管理規定。“施工組織設計”未經監理單位和建設單位審批；未編制“鋼桁架拆除專項施工方案”。

三是項目存在“以包代管”現象，未對施工現場實施有效安全管理，違章指揮工人冒險作業。未組建項目施工管理團隊；未安排項目負責人、技術負責人、施工員實施現場安全管理；項目施工主要管理人員為勞務公司人員；施工現場違規進行吊裝拆除作業。

2.工程監理單位重慶聯盛建設項目管理有限公司未盡到監理責任

一是未按規定實施監理。允許施工單位在未簽訂施工總承包合同、“施工組織設計”未經審批、未編制“鋼桁架拆除專項施工方案”、未取得開工指令的情況下違規施工。

二是未按規定編制相關文件及審查相關資料。未編制“安全監理實施細則”；未督促施工單位編制“鋼桁架拆除專項施工方案”；未對施工現場的施工人員資格進行審查。

3.工程建設單位重慶長安汽車股份有限公司渝北工廠未盡到相關方安全管理責任

一是違規組織施工作業。在施工單位未簽訂施工總承包合同、“施工組織設計”未經審批、未編制“鋼桁架拆除專項施工方案”、未取得開工指令的情況下，批準施工單位作業申請；違規為施工方辦理“動火作業許可證”“高處作業許可證”“臨時用電線路許可證”，且現場審查時未確認建設手續；在施工早會中只安排施工進度，忽略了該工程的合法性、建設手續和專項施工方案。

二是未嚴格執行本單位的安全生產規章制度。未嚴格執行本公司制定的“相關方環境、職業健康安全管理程序”“危險作業審批管理程序”相關要求，未督促施工單位編制“項目安全管理方案”；管理人員在4 月5-11日的“相關方安全巡查表”“相關方安全檢查表”的“作業手續齊全、并進行現場公示”一欄打勾。

三是未對施工單位在廠區施工進行有效安全管理，未及時發現并消除施工過程中違規吊裝拆除作業的安全隱患。

事故防范措施和整改建議

一是重慶通用機械工業有限公司應當進一步加強企業主體責任的落實，督促安全管理人員認真履行職責，加強隱患排查，落實現場管理。督促從業人員遵守安全生產法律、法規，加強對從業人員的安全教育培訓，教育督促作業人員嚴格執行公司的安全生產規章制度和安全操作規程，按照相關施工方案進行規范施工。

二是重慶聯盛建設項目管理有限公司應當按照法律、法規和工程建設強制性標準實施監理，嚴格執行監理程序，在實施監理過程中，發現存在安全事故隱患的，應當要求施工單位整改；情況嚴重的，應當要求施工單位停止施工，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或者不停止施工的，工程監理單位應當及時向有關主管部門報告。

三是重慶長安汽車股份有限公司渝北工廠應當深刻吸取此次事故的教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，加強對相關方在廠區內施工的安全管理，進行一次深入的安全大排查，對發現的問題和安全隱患，立即落實整改。

四是渝北區經信委和雙鳳橋街道辦事處應加強安全生產管理工作。嚴格落實“黨政同責、一崗雙責”及“三個必須”的安全生產管理體制。要按照職責分工，進一步強化轄區內企業安全監管責任，嚴格落實“年度安全生產監督檢查計劃”，加強事故隱患排查工作。對本次事故暴露出來的安全管理薄弱環節，及時制定整改措施，開展專項檢查，堅決預防和杜絕類似事故再次發生。

五是渝北區人民政府應當認真梳理現有安全生產責任制政策規定，更加細化各部門的安全生產職責，督促各行業主管部門各司其職、各盡其責、通力合作，夯實全區安全生產管理工作。