小骨窗開顱血腫清除引流術與微創穿刺碎吸引流術在腦出血早期凝血功能異常患者中的療效比較

牛曉寧, 王文博, 胡偉強, 麻召歡, 馬 剛,姜業臻, 嚴 馳, 趙 婉

(1. 陜西省西安北環醫院 外科, 陜西 西安, 710032;2. 陜西省咸陽市涇陽縣醫院 輸血科, 陜西 咸陽, 713700)

腦出血屬于臨床常見疾病，具有高致殘率、高致死率、高復發率的特點[1-2]。腦出血患者的腦內血腫需要及時清除，否則會引發腦水腫、顱內壓升高，嚴重者可出現腦疝、腦干出血或壞死等情況[3-4]。對于腦出血早期存在凝血功能異常的患者，手術治療能有效促進神經功能的恢復，但與凝血功能正常者相比，凝血功能異常患者術后血腫再發率及死亡率均較高。本研究比較小骨窗開顱血腫清除引流術與微創穿刺碎吸引流術治療腦出血早期凝血功能異常患者的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年3月—2018年3月腦出血早期凝血功能異常患者84例，隨機分為觀察組與對照組，每組42例。對照組中男22例，女20例，年齡45～79歲，平均(58.20±4.60)歲; 血腫量19～40 mL, 平均(23.80±5.10) mL; 34例幕上出血，8例幕下出血。觀察組中男23例，女19例，年齡46～80歲，平均(58.70±4.40)歲; 血腫量20～39 mL，平均(24.10±5.00) mL; 35例幕上出血，7例幕下出血。本研究符合倫理學要求，患者及家屬均知情，且自愿參與。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用小骨窗開顱血腫清除引流術治療，骨窗直徑控制在4 cm以內。采用腦針穿刺探查明確血腫位置后，避開功能區，切開皮層，長度控制在2 cm以內。直視條件下緩慢鉗除或吸除血腫，一般情況下，血腫清除60%～80%, 使腦組織塌陷，顱內壓降低即可。對殘余血腫可給予50～100 mg肝素或2萬U尿激酶注入血腫腔進行溶栓治療，將引流管留置在血腫腔內，對硬腦膜進行減壓、縫合，常規關顱。術后2～3 d常規引流，經CT復查后拔針。

觀察組采用微創穿刺碎吸引流術治療，術前經CT檢查，對血腫部位進行確定，對穿刺點、穿刺方向進行設計，確定穿刺針長度; 常規進行備皮，在血腫后1/3與血腫外1/3處設置靶點，避開重要腦血管及大腦皮層功能區，給予2%利多卡因頭皮麻醉; 電鉆驅動下將穿刺針垂直穿刺至血腫中心，連接引流管，然后將針芯退出，將碎吸針帽蓋擰緊; 側管接上后，用30 mL注射器緩慢抽吸、清洗，期間密切監測患者血壓、意識、顱內壓及瞳孔等體征變化。先對血腫周圍未凝固血液進行輕吸，再對血腫內半固態成分進行抽吸; 抽吸前，先用粉碎器粉碎血腫，再用6 250 U肝素沖洗液及250 mL生理鹽水反復沖洗，并不斷調整沖洗方向，促使血腫液均勻、快速地流出; 抽吸量達到總出血量的70%左右時，可夾閉側管，將2萬U尿激酶及4 mL生理鹽水注入并夾閉引流管。2 h后開放引流，每天1～2次，術后經CT復查，通常2～3 d即可拔針。

1.3 觀察指標

采用格拉斯哥預后量表(GOS)評價2組近期療效。5分: 生活完全自理，恢復良好; 4分: 生活基本自理，有輕度殘疾; 3分: 生活需要人協助，意識清楚，有中重度殘疾; 2分: 植物生存; 1分: 死亡。

術后6個月對2組患者生活能力進行評價。Ⅰ級: 生活、工作能力完全恢復; Ⅱ級: 生活、工作能力部分恢復; Ⅲ級: 生活能力有所恢復，需要人協助; Ⅳ級: 患者意識清醒，但臥床不起，未恢復生活能力; V級: 植物生存。生活可自理為I級、II級。比較2組患者術后血腫消失時間及術后6個月神經功能缺損情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件處理數據，計量資料行t檢驗，采用均數±標準差表示，計數資料行χ2檢驗，采用%表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者近期療效對比

觀察組近期療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 2組術后生活能力對比

術后6個月，觀察組中26例患者生活可自理，占63.41%; 對照組中僅13例患者可自理，占35.14%, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者近期療效對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者術后生活能力比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者術后相關指標對比

觀察組血腫吸收時間為(12.17±2.24) d, 短于對照組(28.41±4.39) d; 觀察組神經功能缺損評分為(9.58±2.03)分，低于對照組的(16.57±3.14)分，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組中7例再發血腫，再發率為16.67%; 對照組中16例再發血腫，再發率為38.10%。觀察組血腫再發率顯著低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

腦出血也稱為自發性腦出血，以幕上出血為主[5-6]。有研究[7-9]顯示，凝血功能異常是引起繼發性腦損傷的主要原因，可增加治療難度，增加致殘率與致死率。凝血功能異常者主要表現為: ① 纖溶、凝血功能改變，導致高凝狀態與低凝狀態交替，引起局部或全身彌散性血管內凝血，導致血栓栓塞或遲發性顱內出血，是導致腦組織二次損傷的主要原因[10]; ② 在高凝狀態下，可引起肺栓塞、腦栓塞及深靜脈栓塞，不利于患者預后; ③ 凝血功能異常對腦部結構會造成影響，可誘發腦梗死，且凝血功能異常者的機體凝血酶釋放量會增加，大量凝血酶進入血液后，對患者腦組織造成直接損害[11-12]。

傳統小骨窗開顱引流術存在術后血腫再發率高、死亡率高等缺陷，且患者術后血腫消除時間長，對患者神經功能造成的損傷較大，增大了二次手術的風險[13-15]。隨著微創技術的發展，微創穿刺碎吸引流術有效降低了快速引流導致血腫壓迫驟降引發的毛細血管再出血風險，同時死亡率也明顯較低。

本研究結果顯示，觀察組死亡率僅為2.38%, 顯著低于對照組的11.90%(P<0.05), 提示微創手術方式治療該病的安全性更高。觀察組血腫吸收時間及術后6個月神經功能缺損評分均顯著短于、低于對照組(P<0.05), 提示微創手術可減少相關并發癥的發生，對患者神經功能保護效果更好。觀察組術后血腫再發率為16.67%, 顯著低于對照組的38.10%(P<0.05)。研究[16-18]顯示，利用微創手術方式治療腦出血早期凝血功能異常者的血腫再發率僅為12.61%, 與本研究結果基本一致，提示微創手術在降低術后血腫再發率方面的效果較好。

綜上所述，采用微創穿刺碎吸引流術治療腦出血凝血功能異常者安全、有效，具有操作簡單、創傷小、術后恢復快等優勢，降低了疾病致死率及術后血腫再發率，患者預后較好。