經皮防旋股骨近端髓內釘內固定對老年股骨粗隆間骨折患者髖關節功能、生活質量的影響

劉謙性, 賀地震

(陜西省渭南市婦幼保健院, 1. 外二科; 2. 骨科, 陜西 渭南, 714000)

股骨粗隆間骨折是一種臨床常見病，占髖關節骨折的50%，多發于老年人群。老年人由于骨量減少，鈣流失嚴重，骨質疏松發生率較高，受到外力作用時，極易發生股骨粗隆間骨折[1]。目前，臨床對于老年股骨粗隆間骨折的治療以手術為主，傳統動力髖螺釘(DHS)內固定術的效果一般，患者髖關節功能無明顯改善，且術后并發癥較多，具有一定局限性。防旋股骨近端髓內釘(PFNA)手術充分結合了髓內釘與髖螺釘的優點，經防旋轉刀片可實現成角、抗旋轉穩定性，降低髖內翻等并發癥的發生率。蔣繼亮等[2]研究認為，經皮PFNA內固定術在老年股骨粗隆間穩定骨折的治療中取得了顯著成效，術后患者關節僵硬等并發癥發生率較低，預后普遍較好。本研究將92例老年股骨粗隆間骨折患者分為2組，分別給予DHS手術、PFNA手術治療，現將比較結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2019年1月本院收治的92例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，按不同手術方式分為2組[3]。試驗組46例患者，女18例，男28例; 年齡63～80歲，平均(71.58±6.47)歲; 受傷時間3～10 h, 平均(6.52±1.84) h; 受傷原因為車禍傷38例，跌落傷7例，其他1例; Evans分型為Ⅰ型12例, Ⅱ型18例, Ⅲ型16例; 體質量45～80 kg, 平均(62.58±5.47) kg。對照組46例患者，女19例，男27例; 年齡64～79歲，平均(71.51±6.44)歲; 受傷時間4～9 h, 平均(6.58±1.81) h; 受傷原因為車禍傷37例，跌落傷8例，其他1例; Evans分型為Ⅰ型14例, Ⅱ型16例, Ⅲ型16例; 體質量46～79 kg, 平均(62.61±5.41) kg。2組的性別、年齡、Evans分型、受傷原因、受傷時間、體質量等一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05), 具可比性。納入標準: ① 符合《安徽省股骨頸骨折分級診療指南(2015年版)》[4]中對股骨粗隆間骨折的診斷標準，均經MRI和CT確診; ② 年齡大于60周歲; ③可正常交流、溝通; ④ 已簽署本次研究的知情同意書; ⑤ 滿足手術指征，且得到醫院倫理委員會批準。排除標準: ① 合并嚴重骨質疏松癥者; ② 存在嚴重認知、心理、精神障礙者; ③ 合并顱腦損傷、重度昏迷者; ④ 未開展研究前接受相關治療者; ⑤ 腎、肺、心、肝功能不健全者; ⑥ 存在凝血功能障礙、手術禁忌證者; ⑦ 合并重大感染疾病者; ⑧ 合并嚴重心血管疾病者; ⑨ 中途退出者; ⑩ 病理性骨折者。

1.2 方法

對照組(DHS內固定治療): 協助患者采取仰臥位至牽引床上，墊高髖部10～15 °, 實施腰硬聯合麻醉，麻醉起效后，在C臂機透視引導下對患部進行復位，在側髖部外側做一切口，將粗隆下方股骨部位充分暴露，在軟骨下放置定位器，針刺粗隆頂端，將導針置入直至髖臼緣，結合患者具體情況置入主釘，安裝鋼板，將皮質骨螺釘置入后進行X線檢查，確認無誤后以大量生理鹽水沖洗切口，縫合切口，術后給予抗感染等基礎治療。

試驗組(經皮PFNA內固定治療): 患者接受腰硬聯合麻醉，術中保持平臥位，在C臂機透視引導下對患部進行復位，在大粗隆上方做一切口，長4.0～5.0 cm, 用手觸摸到大粗隆頂點，進針點為大粗隆頂點前1/3與后2/3的交界部位，采用開孔器在進針點開孔，穿透皮質，置入導針，導針在正位X線片上處于股骨距水平，側位X線片處于股骨頭頸中部，將股骨皮質打開依次對髓腔進行擴充，沿著導針方向將PFNA主釘置入，依靠透視儀在股骨頭頸置入導針，而后進行X線檢查，確認骨折部位良好后，將螺旋刀片沿導針方向置入股骨頭，置入螺釘，螺釘位于股骨頭以下0.7～1.0 cm, 固定螺釘，確認無誤后以大量生理鹽水沖洗切口，縫合切口，術后予以抗感染等基礎治療。

1.3 觀察指標

① 髖關節功能判定標準: 采用髖關節功能評分(Harris評分)判定所有研究對象的髖關節功能。優, Harris評分>90分; 良, Harris評分80～90分; 中, Harris評分70～<80分; 差, Harris評分<70分。優良率=(優+良)/總例數×100%[5]。② 手術指標: 包括手術、下床活動、住院時間和切口長度。③ 生活質量評分: 隨訪3個月，采用生活質量綜合評分量表(GQOLI-74)評估患者的髖關節功能，包括物質功能、心理健康、社會功能、軀體功能，總分100分，分值越高，治療越有效，生活質量越高[6]。

1.4 統計學分析

將本研究所得數據錄入Excel整理，采用SPSS 26.0進行統計學分析，計數資料(髖關節功能優良率)行χ2檢驗，計量資料(手術指標、生活質量評分)組內對比行配對t檢驗，組間對比行獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 髖關節功能優良率比較

試驗組的髖關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

2.2 手術指標比較

試驗組的手術時間、下床活動時間、住院時間、切口長度均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組髖關節功能優良率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組并發癥發生情況

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 治療前、治療3個月后生活質量評分比較

治療前, 2組的生活質量評分無顯著差異(P>0.05); 治療3個月后, 2組的生活質量評分高于治療前，且試驗組的生活質量評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組治療前、治療3個月后生活質量

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著中國人口老齡化進程的加速以及交通業、建筑業的迅猛發展，股骨粗隆間骨折的發生率顯著升高[7]。股骨粗隆間骨折患者的臨床癥狀以患側壓痛、腫脹、疼痛等為主，患肢無法行走，出現運動障礙[8]。劉利等[9]認為，保守治療患者需要長期性臥床，恢復速度緩慢，治療效果一般，局部血液循環較差，容易發生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥。因此，臨床對于股骨粗隆間骨折的治療以手術為主，手術目的是進行有效的骨折復位，并在最短時間內促進患者早日離床活動，以避免由于長期性臥床而引發的各種并發癥[10-12]。

本研究結果顯示，試驗組髖關節功能優良率(95.65%)顯著高于對照組(69.57%)(P<0.05)。唐長友等[13]研究結果與本研究結果接近，提示經皮PFNA內固定術治療老年股骨粗隆間骨折療效確切，明顯改善了患者的髖關節功能，與DHS內固定術比較，經皮PFNA內固定術具有明顯優勢。經皮PFNA內固定術選用的螺旋刀片鎖定技術，彌補了傳統螺釘的不足，螺旋刀片未鎖定，以旋轉方式置入骨質，具有一定的填壓效果，與螺釘相比，置入螺旋刀片可顯著提高骨質錨合緊密度及內固定穩定性，在老年股骨粗隆間骨折的治療中效果顯著，極大減輕了患者的手術疼痛感，促進患者盡早下床負重活動，明顯改善了患者的髖關節功能，擴大了髖關節活動度，有助于患者盡早恢復日常生活動作的協調性，臨床價值較高[14-15]。PFNA內固定術與傳統DHS手術的最大區別在于PFNA集中了股骨近端髓內釘(PFN)所有的優點，且克服了PFN的不足，螺旋刀片末端的寬大表面可壓縮骨質，具有較好的抓持力，抗旋轉作用強，創傷小，手術時間短，術中出血量少，不容易造成骨折愈合延遲。

本研究結果顯示，試驗組的手術時間、下床活動時間、住院時間以及切口長度均顯著短于對照組(P<0.05), 與顧軍等[16]研究結果接近，提示經皮PFNA內固定術應用于老年股骨粗隆間骨折的治療中，手術時間較短，術中出血量較少，患者術后恢復速度較快。DHS手術置入鋼板會導致切口擴大，明顯增加術中出血量，剪切力集中在套管以及螺釘交界部位，鋼板螺釘極易斷裂，與PFNA手術比較，創傷性較大，患者術后恢復速度較慢[17]。經皮PFNA內固定術屬于微創手術，具有操作方便、切口小等優點，不會損傷患者股骨外側的肌群，不需要剝離骨膜，對患者創傷部位血運損傷較小，有利于患者盡早下床活動[18]。經皮PFNA內固定術將髓內釘置入髓腔中，更符合人體生理力線的要求，可負重大部分經過股骨近端內側的負荷，加壓螺釘對骨折部位具有一定加壓作用，可有效預防遠端鎖釘旋轉，提升內固定的穩定性，術后患者髖關節恢復良好，可盡早下床活動，促進下肢血液循環，增加骨折部位血流量，促進創口愈合[19]。但需要注意的是，兩種手術均應加大術中監管力度，一切操作嚴格遵循無菌原則，手術室溫度控制在22～26 ℃, 注意保暖，術后適當將患肢調高，促進血液回流，改善肢體功能，切實改善手術治療效果[20]。本研究結果顯示，治療3個月后，試驗組的生活質量評分顯著高于對照組(P<0.05)，提示經皮PFNA內固定術可顯著提升老年股骨粗隆間骨折患者術后的生活質量。分析原因，經皮PFNA內固定術穩定性較高，患者術后發生下肢深靜脈血栓、關節僵硬、切口感染的概率較低，減輕了生理及心理應激反應，一定程度上降低了患者二次手術風險，縮短了住院時間，降低了住院成本，患者可盡早展開康復鍛煉，明顯減輕心理負擔和經濟壓力，改善物質功能、心理健康、社會功能、軀體功能，有助于患者早日回歸正常生活，具有明顯優勢，患者接受度較高。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者實施經皮PFNA內固定術治療的效果顯著優于DHS內固定術，可有效改善患者髖關節功能，促進患者早日下床活動，提升患者生存質量，改善預后，具有較高的臨床應用價值。