應(yīng)用CBCT評估“根膜種植牙”術(shù)后唇側(cè)骨量變化

譚蕾 孫聰

[摘要]目的：評估美學(xué)區(qū)單顆牙“根膜種植技術(shù)”與I型即刻種植術(shù)后6個月唇側(cè)牙槽骨尺寸變化。方法：根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共選入30例患者，采用隨機數(shù)表法分為實驗組行“根膜種植牙技術(shù)”（n=15）和對照組行傳統(tǒng)不翻瓣即刻種植型即刻種植（n=15），利用錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）評估分析兩組美學(xué)區(qū)單牙種植術(shù)后6個月種植牙唇側(cè)牙槽骨板尺寸的變化。結(jié)果：術(shù)后6個月兩項指標(biāo)平均值分別：實驗組厚度（1.15±0.27）mm ，對照組厚度（0.83±0.13）mm;實驗組高度（2.59±0.21）mm ，對照組高度（1.82±0.18）mm，術(shù)后6個月單牙唇側(cè)牙槽骨高度和厚度兩組平均尺寸變化比較，均有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：采用“根膜種植牙技術(shù)”一定程度上減少了在自然愈合中發(fā)生的頰側(cè)骨板的吸收，對美學(xué)區(qū)單顆牙唇側(cè)骨板有相對理想的保存效果。

[關(guān)鍵詞]種植牙;根膜技術(shù);拔牙窩;唇側(cè)牙槽骨;美學(xué)區(qū)域;即刻種植

[中圖分類號]R782.12 ? ?[文獻標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0102-04

Use CBCT to Contrastive Analyze the Impact on Side Dental Lamina Size of Socket- shield Techniques

TAN Lei， SUN Cong

（Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To analyze the impact on side dental lamina size of the front single teeth between socket-shield techniques and flap-less I type immediate implant after six months. Methods There are 30 patients are selected according to the inclusion and exclusion criteria， adopting random number table to divided into testing team to socket-shield techniques（n=15）and conservatively team to I type immediate implant（n=15）， use CBCT to evaluate and conservatively analyze the impact on side dental lamina size of the front single teeth in two aesthetics area after six months. Results The average values of the two indexes were six months after operation： thickness of the experimental group （1.15±0.27）mm vs control group thickness（0.83±0.13）mm， height of the experimental group （2.59±0.21）mm vs height of the control group （1.82±0.18）mm ， There is statistic difference for the average change for the height and thickness lip side alveolar bone between two teams after six months operation（P>0.05）. Conclusion ?The research shows that socket-shield technique which can reduce buccal bone plate the absorption during the natural healing. There is an ideal saving effect to single tooth buccal bone plate in ?aesthetic area.

Key words： dental implant; socket- shield technique; extraction socket; labial alveolar bone; aesthetic area; immediate implant

美學(xué)區(qū)種植已經(jīng)發(fā)展到不僅需要關(guān)注種植體-骨結(jié)合作用，更需要達到理想穩(wěn)定的美學(xué)效果以滿足患者的要求和期望。拔牙后唇側(cè)牙槽骨會出現(xiàn)明顯改建[1-3]，顯著增加了唇側(cè)牙齦退縮的風(fēng)險，面對患者日益增加的美學(xué)要求，不少學(xué)者提出了各種拔牙位點保存方法來改善拔牙后牙槽骨改建，以往研究數(shù)據(jù)表明即刻種植并不能有效阻止頰側(cè)束狀骨板的改建[4]，甚至出現(xiàn)更多的唇側(cè)骨吸收[5-6]。Paolantoni和Covani等發(fā)現(xiàn)單純即刻種植不能完全阻止牙槽骨改建，其減緩牙槽骨吸收的效果也不確切。為減少美學(xué)區(qū)唇側(cè)骨板吸收，Hürzelere[7]提出 “根膜技術(shù)”，采用此原理的目的是通過保留部分牙根來保存種植體頰側(cè)邊緣的牙周組織。此外，Davarpanah 和 Szmukler-Moncler[8]在5例患者的研究中報道，與粘連牙根結(jié)構(gòu)共同存在的種植體在負(fù)重后12～24個月內(nèi)沒有出現(xiàn)任何特殊的病理癥狀。目前為止，仍然沒有充分的臨床證據(jù)證明“根膜技術(shù)”可以改善美學(xué)區(qū)單顆牙唇側(cè)牙槽骨板的改建，本研究采用了前瞻性隨機對照臨床試驗，通過CBCT對比分析“根膜技術(shù)”（保留唇側(cè)牙片）和傳統(tǒng)不翻瓣即刻種植型即刻種植術(shù)對美學(xué)區(qū)單顆牙唇側(cè)骨板尺寸變化的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 ?資料和方法

本研究獲得西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院機構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2016188），根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共入選30例患者，采用隨機數(shù)表法分為實驗組行“根膜技術(shù)”（n=15）和對照組行傳統(tǒng)不翻瓣即刻種植型即刻種植（n=15），所有研究對象在西安交大一附院口腔科種植中心進行種植手術(shù)治療，整個療程遵守赫爾辛宣言中關(guān)于臨床實驗的規(guī)定。

1.1 排除及納入標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)學(xué)健康成人，男、女性年齡均大于25歲，非吸煙者;②無法保留的前牙且其近遠中鄰牙存在;③術(shù)前診斷為頰側(cè)牙周組織完整，牙周表型（中等或者厚）[9];④良好的口腔環(huán)境，無未受控制或未經(jīng)治療的牙周疾病;⑤自我評估記錄顯示，患者具有良好的醫(yī)療和心理健康，并可配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前/過去有牙周病;②頰側(cè)骨板有垂直向吸收;③其他影響頰側(cè)牙根的病因，如非根尖因素的內(nèi)或外吸收;④懷孕，計劃懷孕或者哺乳期的患者;⑤未簽署知情同意書者。

1.2 手術(shù)和修復(fù)過程：具體見圖1。局麻下，在牙齦下1mm用金剛石鉆頭縱向截斷臨床牙冠，用微創(chuàng)牙齦分離器分離腭側(cè)根牙周韌帶后，用牙鉗夾出腭側(cè)牙片，牙根剩余的部分使用黃標(biāo)車針進行打磨拋光，過程中避免在頰側(cè)組織上施加壓力。最終在牙槽窩頰側(cè)骨壁上保存了一部分牙片，從垂直方向上看，牙片的冠部位于頰側(cè)骨壁水平上方1mm處。然后根據(jù)制造商的指南進行種植窩的預(yù)備植入相應(yīng)的種植體并與唇側(cè)牙片輕微接觸。過程中必須特別注意保持鉆頭在垂直向上的穩(wěn)定。在預(yù)備若牙根薄片在制作過程中脫落或松動，將其牙片取出，隨后將采用常規(guī)種植體植入術(shù)。圖2為Simplant軟件模擬種植體和牙片的位置。因為采用不翻瓣術(shù)式，所以術(shù)后行即刻臨時冠修復(fù)，并給予患者完整的術(shù)后指導(dǎo)和建議的口服用藥。

1.3 測量唇側(cè)骨板高度變化：利用錐形束投照計算機重組斷層評估分析兩組美學(xué)區(qū)單牙種植術(shù)后6個月種植牙唇側(cè)牙槽骨板尺寸的變化（見圖3）。在CBCT縱向截面圖像上，在所保留牙片的表面做一條平行于唇側(cè)骨板的直線L1，以此線為基線測量唇側(cè)骨板厚度，選取種植體表面第五螺紋相對應(yīng)的骨板厚度代表唇側(cè)骨板的平均厚度。測量方法：在平行基線上，選取第五螺紋（L2）所對應(yīng)的點A，在A點做基線的垂線L3，測量唇側(cè)骨板厚度如圖2所示。在種植體肩臺處做一直線，如圖3中的紅線所示，然后在唇側(cè)牙槽嵴頂處作此直線的垂線，分別在術(shù)后即刻和術(shù)后6個月時，測量垂線的距離，分別為H0和H1，若牙槽嵴頂位于直線的冠方，則數(shù)值為正，若位于根方，則為負(fù);則術(shù)后6個月唇側(cè)骨板高度的變化為H0-H1。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：所有檢驗均采用SPSS18.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。患者基本情況和主要基線數(shù)據(jù)采用頻數(shù)（構(gòu)成比）表示。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示。對符合正態(tài)分布的實驗組和對照組各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用t檢驗進行統(tǒng)計分析，對非正態(tài)分布的實驗組和對照組各項統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用t檢驗進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。

2 ?結(jié)果

術(shù)后即刻，種植體穩(wěn)定性系數(shù)平均值：試驗組76.01±1.31，對照組75.56±1.07，兩組比較，P=0.311，無統(tǒng)計學(xué)差異;術(shù)后6個月兩項指標(biāo)平均值分別為，實驗組厚度（1.15±0.27）mm，對照組厚度（0.83±0.13）mm;實驗組高度（2.59±0.21）mm，對照組高度（1.82±0.18）mm，術(shù)后6個月單牙唇側(cè)牙槽骨高度和厚度兩組平均尺寸變化之間均有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。

3 ?討論

本研究共招募30例患者（20女/10男），植入30顆種植體，兩組術(shù)后即刻穩(wěn)定性系數(shù)平均值分別為75.01±1.31（試驗組）和75.56±1.07（對照組）（P>0.05），共振頻率分析（RFA）是目前國際上評估種植體穩(wěn)定性的可靠方法[10-13]，種植體的ISQ>60被認(rèn)為是可以行即刻負(fù)重的目標(biāo)參數(shù)，可進行即刻修復(fù)而不影響種植體的骨結(jié)合。

在美學(xué)區(qū)完全保存或改建種植體周圍的軟組織仍是種植領(lǐng)域的難題，它通常只能在特定病例中實現(xiàn)。美學(xué)缺陷表現(xiàn)為頰側(cè)正中或牙間的垂直退縮、水平向的頰側(cè)輪廓減小。這些變化可能與拔牙造成的影響因素相關(guān)，如機械創(chuàng)傷，暴露于口腔的拔牙窩內(nèi)微生物，翻瓣導(dǎo)致的骨膜血供中斷，患者相關(guān)的危險因素（吸煙或菌斑堆積等）。文獻指出頰側(cè)骨壁厚度和牙周組織喪失是兩個非常重要的病因[14-15]。為了防止破環(huán)種植體的美觀和骨結(jié)合，學(xué)者們通過牙槽嵴保存術(shù)和支持性措施來盡可能地獲得最佳美學(xué)效果。這些措施包括軟組織增量術(shù)、即刻修復(fù)、不翻瓣種植、種植體偏腭向以及平臺轉(zhuǎn)移[16-18]。盡管這些技術(shù)都有積極作用，但他們只在特定病例中才達到理想的美學(xué)效果[19-22]，這是因為它們無法完全阻止或補償組織改變[19]牙周韌帶和束狀骨的吸收與種植體周圍軟組織退縮和美學(xué)缺陷密切相關(guān)[23-24]。

目前尚未有研究報道關(guān)于牙槽窩唇側(cè)骨板的完整保存或者完全再生的病例，本研究利用CBCT評價前牙區(qū)單牙根膜種植技術(shù)改善前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨板改建的臨床效果，零假設(shè)是兩個研究組之間沒有差異。利用CBCT對比分析兩組在前牙區(qū)單顆牙種植術(shù)后6個月唇側(cè)牙槽骨板高度和厚度尺寸的變化，兩組在基線時骨板的高度和厚度（唇側(cè)牙槽骨基線期厚度均大于1mm）無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組術(shù)后6個月骨板高度及厚度變化均存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。I型即刻（對照組）種植術(shù)后6個月與基線期相比頰側(cè)骨板高度平均降低了約0.87mm，骨板厚度平均減少了0.53mm，以往臨床研究[25-28]和動物實驗研究[29-30]解釋為牙齒拔出后，頰側(cè)牙槽骨會發(fā)生顯著吸收并且頰側(cè)比腭/舌側(cè)的骨吸收更顯著，即刻種植無法彌補骨改建[31-32]。本研究中所觀察到對照組中頰側(cè)骨板的吸收高于以往研究的結(jié)果。這種結(jié)果偏高的原因可能跟本試驗納入的種植體位點全部為前牙區(qū)域：其拔牙位點為中切牙，側(cè)切牙有關(guān)。比較實驗組基線與術(shù)后6個月數(shù)據(jù)頰側(cè)骨板高度平均降低了0.28mm，牙槽骨厚度平均減少0.22mm。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組術(shù)后6個月內(nèi)牙槽骨高度和厚度尺寸平均變化明顯低于對照組。這可能與解剖結(jié)構(gòu)上前牙唇側(cè)骨板厚度較薄，該美學(xué)區(qū)的骨通常都是由皮質(zhì)骨組成有關(guān)。天然牙頰側(cè)骨板的血供主要來源于牙周膜、骨髓和外部黏骨膜，并且牙根-牙周韌帶-牙槽骨緊密貼合構(gòu)成復(fù)合體，而拔牙創(chuàng)傷會導(dǎo)致復(fù)合結(jié)構(gòu)喪失，頰側(cè)骨板失去牙周膜來源的血供，僅存在骨膜來源的血供。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)[30]天然牙拔除后，構(gòu)成牙槽窩骨壁的束狀骨受到牙周膜纖維切斷的影響，牙槽骨血供也同時被切斷，不可避免地發(fā)生束狀骨組織的改建，因此導(dǎo)致了牙槽嵴水平向的明顯吸收。所以，本研究實驗組通過保留了唇側(cè)部分牙根，從而保全了唇側(cè)骨板的牙周韌帶和血液供應(yīng)，防止了唇側(cè)皮質(zhì)骨的過度改建，而對照組失去天然牙所具有的解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致了皮質(zhì)骨的過度改建，唇側(cè)骨板的吸收相對明顯。

本研究在樣本量納入時為了避免美學(xué)風(fēng)險，所有納入研究的患者前牙位點唇側(cè)骨板厚度均大于1mm，通過表3發(fā)現(xiàn)把兩組前牙唇側(cè)骨板厚度設(shè)定以1.2mm、1.3mm為界時兩組人數(shù)相對均衡，發(fā)現(xiàn)對照組牙槽骨板的厚度與高度吸收程度變化成正相關(guān)關(guān)系，即對照組隨著牙槽骨板厚度增加牙槽骨高度吸收程度也相應(yīng)減少，反之亦然。然而實驗組牙槽骨厚度在設(shè)定值為1.2mm、1.3mm時，未發(fā)現(xiàn)頰側(cè)牙槽嵴厚度與頰側(cè)牙槽骨高度吸收程度有相關(guān)性，從本研究中發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象也由此支持上述實驗組即在種植體和唇側(cè)新鮮拔牙窩骨壁間保留部分唇側(cè)牙片一定程度保全了唇側(cè)骨板的牙周韌帶和血液供應(yīng)，防止了唇側(cè)皮質(zhì)骨的改建，相對減少了在自然愈合中發(fā)生的頰側(cè)骨板厚度和高度的吸收，骨板吸收量明顯低于對照組。

4 ?結(jié)論

本研究表明即刻種植并不能完全避免術(shù)后牙槽嵴的改建吸收，而“根膜種植牙技術(shù)”卻能有效保存唇側(cè)骨板尺寸，為臨床解決前牙美學(xué)難題提供了新思路。然而大家還應(yīng)謹(jǐn)慎解讀這一研究結(jié)果，因為對于有高美學(xué)風(fēng)險的患者在即刻種植體植入后的長期美學(xué)效果的評估仍然是缺乏的。

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[收稿日期]2019-02-11

本文引用格式：譚蕾，孫聰.應(yīng)用CBCT評估“根膜種植牙”術(shù)后唇側(cè)骨量變化[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：102-106.