兩種前牽引技術在上頜發育不足治療中的顳下頜關節評價

亢靜 彭明慧 陳潔

[摘要]目的：采用CBCT評價前牽引矯治上頜發育不足患者治療前后的顳下頜關節變化。方法：選取就診于上海市黃浦區第二牙病防治所正畸科11～13歲骨性Ⅲ類、上頜發育不足的患兒40例，隨機納入種植體牽引組和支架牽引組，每組20例。對患者進行前牽引矯治12個月，治療前后采用德國西諾德公司OTHOPHOS XG 3D Ceph三合一數字化攝片機拍攝頭顱定位側位片以及兩側處于牙尖交錯位的顳下頜關節CBCT，對治療前頭影測量、顳下頜關節前間隙、上間隙、后間隙、顳下頜關節窩深度、髁突前后徑、髁突近遠中徑和髁突傾斜度進行測量分析;另選取平均年齡11～13歲骨性I類未經正畸治療的15例患兒為對照組，在知情告知下不進行任何正畸治療，對其1年前后的顳下頜關節CBCT進行測量。結果：種植體牽引組和支架牽引組治療后CBCT均顯示顳下頜關節前間隙顯著增大，上間隙和后間隙顯著減小，髁狀突傾斜角增大，髁狀突在關節窩中向后上移位，顳下頜關節深度在治療前后增大，增長量種植體牽引組較支架牽引組略大，說明前牽引后關節窩有明顯的生長改建。結論：采用上頜前牽引矯治上頜骨發育不足的病例中，上頜骨均有明顯生長，顳下頜關節深度增加，髁突位置向后上移位，有利于顳下頜關節發育。

[關鍵詞]種植支抗;前牽引;顳下頜關節;CBCT;上頜發育不足

[中圖分類號]R782.2 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0097-05

The Estimate ?of Temporomandibular Joint Structural Alteration with Maxillary Protraction on Skeletal Class Ⅲ

KANG Jing1， PENG Ming-hui1， CHEN Jie2

（1.Department of Orthodontics; 2. Department of Radiology，the Second Oral Disease Preventive Center of Huangpu Area， Shanghai 200020，China）

Abstract： ?Objective ?To investigate the temporomandibular joint（TMJ） structural alteration of skeletal class Ⅲ ?children before and after maxillary protraction used by CBCT. ?Methods ?40 skeletal Class Ⅲ patients （25 boys and 15 girls，11-13 years old ） who had Maxillary hypoplasia from the Second Oral Disease Preventive Center of Huangpu Area shanghai were included in the study. ?They were divided into 2 groups radomly. The first group got maxillary protraction with micro-plant for 10 to 12 months. The second group got maxillary protraction with casting frame for 10 to 12 months. The control group involved 15 skeletal Class I children （7 boys and 8 girls，11-13 years old ）. We dont give them any orthodontic treatment. Their pre- and post-treatment cephalometric radiograph and CBCT were measured respectively for anterior， upper and posterior diastemas of TMJ. ?Results ?In the two protraction groups， Anterior diastema of TMJ increased obviously， while upper and posterior diastemas of TMJ decreased after treatment. The sagittal condylar inclination and the depth of glenoid fossa increased after protraction. These indicated the temporomandibular fossa was reconstructed during the treatment. ?Conclusion ?Maxillary protraction could promote the growth of maxilla and improve the growth of TMJ.

Key ?words： maxillary protraction; Class Ⅲ;cephalometric analysis; micro-implant; CBCT; maxillary hypoplasia

骨性Ⅲ類錯牙合畸形在我國發病率較高，患者多表現為軟組織凹面型，面中1/3凹陷，上頜骨發育不足，下頜骨發育過度。顳下頜關節作為全身唯一的聯動關節，越來越受到口腔醫生的關注。顳下頜關節髁狀突是面部重要的生長發育區，它的生長直接影響下頜的功能和形態變化。有研究表明，顳下頜關節的形態結構和生長型與錯牙合畸形密切相關[1-3]。Roth[4]提出了功能牙合理論，指出維持正常的髁突-關節窩位置關系對正畸治療的長期穩定性非常重要。骨性Ⅲ類患者的髁突和下頜骨垂直向生長集中于青少年到成人階段，這一階段也成為顳下頜關節疾病的高發階段，因此，臨床醫生應密切觀察顳下頜關節的變化。關節結節的發育在10歲時已達到70%～75%，之后隨年齡緩慢變化。楊鑫等[5]研究得出Ⅲ類骨面型患者的關節結節傾斜角、髁突矢狀面傾斜角、關節窩深度小于I類患者。劉佳、金作林[2]等研究表明骨性Ⅲ類錯牙合畸形患者，髁狀突位置相對前移，關節穩定性較差。上頜前牽引矯治常用于上頜發育不足的早期治療，其面架以額部和頦部作為支抗，對下頜骨的持續矯形力是否使下頜骨長期處于后退位，從而引發顳下頜關節紊亂等關節疾病還存在爭議，且相關的研究較少。對前牽引前后顳下頜關節結構變化的相關研究也較少。錐形束CT（CBCT）作為目前口腔影像學的先進技術，有精度高、放射劑量低及可三維成像等優點，CBCT可以從冠狀面、矢狀面和軸位平面來觀察顳下頜關節中關節窩與髁突之間的關系，可有效測量關節間隙和相應的髁狀突傾斜角，且CBCT掃描影像顯示的骨解剖結構和外科學觀察的結果一致，其矢狀向位置最適合分析髁狀突—關節窩的位置關系，從而能更好地了解顳頜關節的變化。

3.1 髁狀突在關節窩中的位置變化：本研究中，種植體牽引組和支架式牽引組治療后，顳下頜關節前間隙的距離顯著大于治療前，分別增寬了0.56mm和0.54mm，顳下頜關節上間隙和后間隙距離顯著小于治療前，上間隙分別變小1.43mm和1.53mm，后間隙減小0.68mm和0.8mm，說明在前牽引后顳下頜關節髁狀突的位置向后上移位了，這與以往的Hugo等[14]一些學者的研究結果相符[15-17]。Hugo研究骨錨式支抗頜間牽引治療安氏Ⅲ類骨性錯牙合畸形后頜骨和關節窩的三維方向改變。治療后患者下頜骨有后部移動。李煌[16]研究中，青春期恒河猴在頜間Ⅲ類矯形力作用后，關節后間隙減小關節前間隙增大，且有統計學差異。Schilling J[7]的研究中指出，骨性Ⅲ類錯牙合患者髁狀突的位置相對骨性I類患者髁狀突位置前移，位于顳下頜關節窩內靠前的位置。本研究中，經過前牽引矯治，支架式牽引組和種植體牽引組均能夠促進上頜骨發育，解除前牙反牙合，改善軟組織凹面型;同時兩治療組前牽引后，顳下頜關節髁狀突在關節窩中均發生了向后上移位，髁狀突位置更接近骨性I類對照組的髁狀突位置，這樣的結構改變更有利于骨性Ⅲ患者的髁狀突向功能更穩定的骨性I類髁狀突位置發育，對患者的髁狀突發育有益。

3.2 髁狀突大小和傾斜度的變化：本研究中前牽引后髁突前后徑的距離顯著大于治療前，分別增長了0.21mm和0.25mm;而髁狀突的近遠中徑治療前后變化不顯著，增長量分別在0.09mm和0.08mm;髁突傾斜度在治療后顯著大于治療前，分別增大3.12°和3.62°。這個測量結果說明，髁狀突在這一階段仍然有生長潛力。楊鑫[1]等研究得出骨性III類患者無論成人還是青少年關節結節傾斜角均較I類患者小，說明III類患者有更平坦的關節結節后斜面;而本研究的前牽引后，髁狀突傾斜度增加則使得關節結節的發育更趨向于骨性I類對照組，且均未出現顳下頜關節紊亂癥狀，說明前牽引后髁狀突的形態變化更有利于顳下頜關節的穩定性。

3.3 顳下頜關節窩深度的變化：顳頜關節形態、功能和咬合關系之間的聯系方面，Ⅰ類骨面型人群其顳下頜關節窩的深度隨著年齡增長而加大;而Ⅲ類骨面型錯牙合患者的關節窩深度則從青少年期至成人期改變并不明顯[5]。本研究中前牽引后，顳頜關節深度在種植體牽引組和支架式牽引組均有所增加，但統計學無異議，這可能與牽引力值和作用時間較短有關，仍需進一步觀察研究。

本研究中患者均處于生長發育高峰期或高峰期末期，前牽引后髁狀突的近遠中徑和前后徑都有增加，且髁狀突斜度有明顯增加，這都說明了在這個時期，顳下頜關節均有很強的組織再生能力和適應改建能力，咬合關系的改變引起的下頜骨位置的變化，有可能改變下頜骨和髁狀突的生長變化，在這個時期的治療可能會促進髁狀突的正常發育，幫助顳下頜關節向安氏I類顳下頜關節形態發育。

綜上所述，在這個時期對骨性Ⅲ類患者進行前牽引治療，不僅改善了患者的頜骨發育，同時還對顳下頜關節發育產生有益的影響，使其向更接近于骨性I類的髁突形態發育，可以有效地避免一些顳頜關節功能紊亂發生的可能，但是由于觀察時間仍較短，對于髁狀突生長發育的影響還有待進一步觀察跟蹤，關節發育的長期穩定性仍有待于進一步的觀察和研究。

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[收稿日期]2019-04-27

本文引用格式：亢靜，彭明慧，陳潔.兩種前牽引技術在上頜發育不足治療中的顳下頜關節評價[J].中國美容醫學，2019，28（12）：97-101.