曲安奈德輔助激光治療增生性瘢痕的療效及對(duì)TGF-β1的影響

李山林 陳小君 楊海微 付敬敏

[摘要]目的：探究曲安奈德輔助激光治療增生性瘢痕（HS）的療效及對(duì)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）的影響。方法：選取2016年6月-2018年6月在筆者醫(yī)院外科就診的70例HS患者，隨機(jī)分為曲安奈德組（35例）和激光組（35例）。所有患者均給予醋酸曲安奈德局部注射治療，激光組患者則在此基礎(chǔ)上給予CO2點(diǎn)陣激光治療。觀測(cè)并比較兩組患者的改良溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分、簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評(píng)分、瘢痕厚度以及TGF-β1相對(duì)含量。結(jié)果：治療后，兩組患者的VSS評(píng)分、瘢痕厚度、TGF-β1相對(duì)含量均減少，且激光組的VSS評(píng)分、瘢痕厚度及TGF-β1相對(duì)含量均顯著低于曲安奈德組（P<0.05）。治療后，兩組患者的SF-36評(píng)分均增加，且激光組的SF-36評(píng)分顯著高于曲安奈德組（P<0.05）。結(jié)論：曲安奈德輔助CO2點(diǎn)陣激光治療HS患者具有良好療效，可有效降低VSS評(píng)分以及瘢痕厚度，改善患者生活質(zhì)量，還可有效降低瘢痕組織中TGF-β1相對(duì)含量，值得進(jìn)一步研究與臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]曲安奈德; CO2點(diǎn)陣激光;增生性瘢痕;轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1;改良溫哥華瘢痕量表

[中圖分類號(hào)]R619+.6 ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0066-04

Therapeutic Effect and the Effect of TGF-β1 of Patients with Hypertrophic Scar Using Triamcinolone Acetonide-assisted Laser Therapy

LI Shan-lin1，CHEN Xiao-jun2，YANG Hai-wei3，F(xiàn)U Jing-min 2

（1.Department of Surgery; 2.Department of Stomatology; 3.Department of Dermatology， Xianyang First People's Hospital， Xianyang 712000，Shaanxi，China）

Abstract： Objective To investigate the therapeutic effect and level of ransforming growth factor-β1 （TGF-β1） in patients with hypertrophic scar （HS） using triamcinolone acetonide-assisted laser therapy. Methods 70 patients with HS who were treated in the surgery of our hospital from June 2016 to June 2018 were randomly divided into the triamcinolone acetonide group （35 cases） and the laser group （35 cases）. All patients were given triamcinolone acetonide acetate local injection， and the laser group was given CO2 lattice laser treatment on the basis of triamcinolone acetonide.The scores of modified Vancouver Scar Scale （VSS） and Concise Health Survey Scale （SF-36）， scar thickness and the expression of TGF-β1 were observed and compared between the two groups. Results ?After treatment， the score of VSS， scar thickness and relative content of TGFβ1 decreased in both groups， and the score of VSS ， scar thickness and relative content of TGF-β1 in the laser group were significantly lower than those in the triamcinolone acetonide group （P<0.05）. After treatment， the score of SF-36 in both groups increased， and the score of SF-36 in the laser group was significantly higher than that in the triamcinolone acetonide group （P<0.05）. Conclusion Triamcinolone acetonide-assisted CO2 lattice laser therapy has a good effect on patients with HS. It can effectively reduce the score of VSS and scar thickness， improve the quality of life in patients， and effectively reduce the relative content of TGF-β1 expression in scar tissue. It is worth further study and clinical application.

Key words： triamcinolone acetonide; CO2 lattice laser; hypertrophic scar; TGF-β1; modified VSS

增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）是一種多發(fā)于損傷深度僅及真皮的創(chuàng)傷，為臨床常見(jiàn)良性腫瘤疾病，在皮膚創(chuàng)傷愈合后，由于成纖維細(xì)胞增殖過(guò)度，膠原等細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積是導(dǎo)致HS發(fā)病的主要原因。既往多采用瘢痕內(nèi)注射、壓迫療法、硅樹脂凝膠覆蓋等措施進(jìn)行治療，但效果并不理想[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，激光技術(shù)為HS治療提供了新方向，與傳統(tǒng)CO2激光相比，CO2點(diǎn)陣激光在HS的治療過(guò)程中，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。而單獨(dú)的CO2點(diǎn)陣激光治療可能會(huì)給周圍皮膚組織等造成一定的損傷，且復(fù)發(fā)率較高，影響患者預(yù)后，常需聯(lián)合藥物使用?，F(xiàn)有研究多為CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素軟膏的應(yīng)用，關(guān)于注射用糖皮質(zhì)激素類藥物曲安奈德輔助激光治療的研究也多集中于療效等，綜合對(duì)HS患者轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）表達(dá)水平影響的報(bào)道甚少[3-4]。為了進(jìn)一步探究曲安奈德輔助激光治療HS的療效及TGF-β1的影響，本研究選取了在筆者醫(yī)院外科就診的70例HS患者，以改良溫哥華瘢痕量表（VSS）評(píng)分、簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評(píng)分及瘢痕厚度等為指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年6月-2018年6月在筆者醫(yī)院外科就診的HS患者，共70例，所有患者均對(duì)治療方案知情同意并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字法將所有患者分為曲安奈德組和激光組，每組35例。醋酸曲安奈德組：男19例，女16例，病程3～18個(gè)月，平均（10.17±3.21）個(gè)月;年齡21～51歲，平均年齡為（35.68±7.21）歲，手術(shù)瘢痕14例，化學(xué)腐蝕后瘢痕3例，痤瘡后瘢痕8例，燒傷瘢痕10例;激光組：男17例，女18例，病程3～19個(gè)月，平均（10.24±3.54）個(gè)月，年齡22～53歲，平均年齡（35.91±8.01）歲;手術(shù)瘢痕12例，化學(xué)腐蝕后瘢痕4例，痤瘡后瘢痕10例，燒傷瘢痕9例。兩組患者的性別、病程、年齡及發(fā)病原因等一般資料比較，具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷或炎癥病史≥1年;②瘢痕增厚、隆起（突出皮膚表面0.5～5.0mm），可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，壓之退色，界限清楚，色澤發(fā)紅，形態(tài)不規(guī)則[5];③臨床資料完整，病史及過(guò)敏史清楚，無(wú)酒精成癮史或藥物濫用史;④患者訴灼熱、疼痛、局部瘙癢及干皺感等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕周圍皮膚存在感染、活動(dòng)性炎癥者排除;②對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或具有過(guò)敏史者排除;③伴有活動(dòng)期銀屑病、嚴(yán)重濕疹及白癜風(fēng)等易出現(xiàn)同形反應(yīng)者排除;④近期有光敏性藥物或食物使用史或接受過(guò)陽(yáng)光暴曬者。

1.4 治療方法：所有患者進(jìn)行常規(guī)消毒、清潔皮膚后，均給予醋酸曲安奈德（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33020762，規(guī)格：5ml：50mg×10瓶/盒）局部注射，注射不宜過(guò)深，直至瘢痕組織略微隆起、色澤變白即可，1次/周。激光組患者則在此基礎(chǔ)上給予CO2點(diǎn)陣激光治療，即調(diào)整CO2點(diǎn)陣激光機(jī)（武漢金萊特光電子有限公司，JLT-100B型）參數(shù)（波長(zhǎng)：10 600mm，能量40～60mJ，f=100mm），然后對(duì)患處進(jìn)行激光治療。每次治療后及時(shí)涂敷燒傷膏藥（糖皮質(zhì)激素軟膏）等，確保創(chuàng)面環(huán)境濕潤(rùn)、清潔，藥物、滲出物形成結(jié)痂自行脫落，2次/月。兩組患者均注意嚴(yán)格防曬，禁食刺激性食物、戒煙酒等，兩組均連續(xù)治療并觀察3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 VSS評(píng)分：總分為0～15分，包括瘢痕柔軟度、瘢痕血管分布、瘢痕厚度以及瘢痕色澤四個(gè)維度，得分越高表示患者的瘢痕癥狀越嚴(yán)重[6]。

1.5.2 SF-36評(píng)分：采用公式轉(zhuǎn)換后總分為0～100分，得分越低表明健康程度越差。包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康等8個(gè)方面，包括了生理健康以及心理健康兩大部分[7]。

1.5.3 瘢痕厚度：由醫(yī)護(hù)人員觀測(cè)瘢痕增厚、隆起（突出皮膚表面的厚度），得到兩組患者治療前后的瘢痕厚度，并做好準(zhǔn)確記錄。

1.5.4 ?TGF-β1相對(duì)含量：分別于治療前后采用細(xì)針對(duì)瘢痕局部進(jìn)行穿刺取活組織，70%酒精固定，制作標(biāo)本，采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自上海撫生實(shí)業(yè)有限公司，按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)定，以熒光指數(shù)表示TGF-β1的相對(duì)含量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，VSS評(píng)分、SF-36評(píng)分、瘢痕厚度和TGF-β1相對(duì)含量均為計(jì)量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 VSS比較：兩組治療前的VSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，激光組的VSS評(píng)分顯著低于曲安奈德組（P<0.05）;組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的VSS評(píng)分均減少，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 SF-36評(píng)分比較：兩組治療前的SF-36評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，激光組的SF-36評(píng)分顯著高于曲安奈德組（P<0.05）。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者的SF-36評(píng)分均增加，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 瘢痕厚度比較：兩組治療前的瘢痕厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，激光組的瘢痕厚度顯著低于曲安奈德組（P<0.05）;組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的瘢痕厚度均減少，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 TGF-β1相對(duì)含量比較：兩組治療前的TGF-β1相對(duì)含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，激光組的TGF-β1相對(duì)含量顯著低于曲安奈德組（P<0.05）。治療后組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者的TGF-β1相對(duì)含量均減少，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 ?討論

HS發(fā)病初期瘢痕纖維增生較快、較多，之后瘢痕內(nèi)部血管壓閉，出現(xiàn)供血障礙，表現(xiàn)為輕微隆起、質(zhì)地較硬的淡紅色或暗紅色瘢痕。HS的存在不僅有礙患者美觀，還會(huì)使其產(chǎn)生自卑等心理，影響正常生活和工作[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的SF-36評(píng)分均增加，且激光組的SF-36評(píng)分顯著高于曲安奈德組，說(shuō)明曲安奈德輔助CO2點(diǎn)陣激光治療更能有效改善患者的生活質(zhì)量。因?yàn)榍材蔚聻榕R床常用的治療HS藥物，可以通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成、促進(jìn)膠原降解而對(duì)HS患者產(chǎn)生治療作用，緩解患者病情。CO2點(diǎn)陣激光則可將連續(xù)的激光光斑分解為一系列均勻分布和不連續(xù)的聚焦點(diǎn)陣，通過(guò)微熱損傷啟動(dòng)皮膚的修復(fù)程序，促使包括表皮與真皮在內(nèi)的全層皮膚重塑，起效較單獨(dú)藥物治療效果更好，治療后給予燒傷膏藥可避免或減輕對(duì)周圍皮膚組織等損害，與曲安奈德聯(lián)用，可顯著改善患者的生活質(zhì)量[9-10]。

HS是創(chuàng)傷后過(guò)度愈合的必然產(chǎn)物之一，使得局部外觀出現(xiàn)進(jìn)行性改變，若是生于關(guān)節(jié)附近，很大可能會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)造成一定影響[11]。局部注射常用糖皮質(zhì)激素醋酸曲安奈德，能使膠原合成減少，不僅可抑制白介素等多種細(xì)胞因子的生成和釋放，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗炎作用，進(jìn)而干擾瘢痕增生;還能有效抑制成纖維細(xì)胞生成以及膠原a-肽鏈脯氨酸羥化酶的合成，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原酶，降解膠原，減少膠原形成，從而控制HS生長(zhǎng)。所以，治療后，兩組患者的VSS評(píng)分以及瘢痕厚度均減少，但有研究指出隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)醋酸曲安奈德在治療HS的過(guò)程中易出現(xiàn)色素沉積、皮膚萎縮、潰瘍、毛細(xì)血管擴(kuò)張等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[12]。而鄭雙進(jìn)等[13]研究指出，CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合局部注射醋酸曲安奈德較單獨(dú)使用醋酸曲安奈德更能改善HS患者的VSS評(píng)分，本文研究結(jié)果與之相似。治療后，激光組的VSS評(píng)分以及瘢痕厚度均顯著低于曲安奈德組，進(jìn)一步說(shuō)明曲安奈德輔助激光對(duì)HS患者的瘢痕改善程度較好。盧敏華[14]研究指出CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療HS總有效率可達(dá)100%，避免或減少了色素沉積、皮膚萎縮等并發(fā)癥的產(chǎn)生，患者滿意度較高。因CO2點(diǎn)陣激光通過(guò)發(fā)射口徑細(xì)小且一致的光束到皮膚，產(chǎn)生熱損傷帶，并在其周圍形成組織凝固帶，熱效應(yīng)較強(qiáng)，可有效加速瘢痕部位表皮細(xì)胞修復(fù)[15]。

HS屬于一種皮膚纖維化疾病，主要產(chǎn)生于下頜頦部、肩背部、三角肌部位以及胸骨前區(qū)等張力較高的部位，好發(fā)于青少年，與遺傳、家族史等均有密切關(guān)系。TGF-β是具有共同且復(fù)雜生物學(xué)特性的一大類超蛋白家族，其生理功能包括控制細(xì)胞生長(zhǎng)速度，調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化及凋亡，抑制免疫反應(yīng)，刺激細(xì)胞外基質(zhì)的合成等，亦是導(dǎo)致HS形成的關(guān)鍵效應(yīng)因子，因其參與了傷口愈合的所有過(guò)程，如果TGF促炎與抗炎平衡失調(diào)，瘢痕組織將表現(xiàn)為過(guò)度增生及過(guò)度纖維化。其中TGF-β1與HS形成關(guān)系最密切的細(xì)胞因子（因其過(guò)度表達(dá)將導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解失衡），也是目前已知的最強(qiáng)的促纖維化因子。李曉慧等[16]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，曲安奈德皮損內(nèi)注射能夠有效抑制兔耳增生性瘢痕形成，其機(jī)制與下調(diào)TGF-β1表達(dá)、抑制 NF-κB炎癥信號(hào)通路的過(guò)度激活等密切相關(guān)。醋酸曲安奈德雖然可在一定程度上抑制TGF-β1的表達(dá)，但如果給藥不均勻或劑量過(guò)大，則較容易導(dǎo)致萎縮性瘢痕的形成，進(jìn)而嚴(yán)重影響預(yù)后[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的TGF-β1相對(duì)含量均減少，且激光組的TGF-β1相對(duì)含量顯著低于曲安奈德組，說(shuō)明患者瘢痕組織的持續(xù)增生和過(guò)度纖維化等過(guò)程可以得到抑制，提示曲安奈德輔助CO2點(diǎn)陣激光治療HS的可能與降低瘢痕組織中TGF-β1相對(duì)含量存在一定的關(guān)系[18]。我們的研究結(jié)果與黃顯翔等[19]采用CO2點(diǎn)陣激光治療HS對(duì)TGF-β1表達(dá)的影響結(jié)果一致。

綜上所述，曲安奈德輔助CO2點(diǎn)陣激光治療對(duì)HS患者具有良好效果，可有效降低VSS評(píng)分以及瘢痕厚度，改善患者生活質(zhì)量，還可有效降低瘢痕組織中TGF-β1表達(dá)水平，這可能與其治療HS患者的機(jī)理存在密切關(guān)系，值得進(jìn)一步研究與臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Wang HJ，Gao WC，Ma SL.Effect of abnormal savda munziq on hypertrophic scar formation in a rabbit ear model[J].Chin J Integr Med，2015，21（7）：537-541.

[2]徐爽，康春芳，高亮，等.脈沖染料激光和CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2016，25（12）：66-68，122.

[3]胡桓，鄭江紅.瘢痕疙瘩藥物治療的進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（9）：

1826-1829.

[4]莊美順，貝宏，嚴(yán)珊.曲安奈德皮損內(nèi)注射聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的臨床觀察[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2017，28（6）：

338-340.

[5]李春蓮.A型肉毒毒素聯(lián)合醋酸曲安奈德治療增生性瘢痕的臨床體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23（6）：681-682.

[6]寧金斌，馮劍.光動(dòng)力法配合激素治療對(duì)增生性瘢痕患者VSS評(píng)分改善效果及p-STAT3 Egr-1表達(dá)的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（1）：

135-139.

[7]董小余，盛苗苗，方少樣.ICU獲得性衰弱對(duì)重癥患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（22）：2025-2027.

[8]李雅，張娟娟，張立超，等.改裝滾輪微針促進(jìn)人增生性瘢痕皮膚對(duì)醋酸曲安奈德的吸收[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36（1）：58-64.

[9]李軍，王育斌，陳維，等.點(diǎn)陣CO2和脈沖染料激光聯(lián)合治療對(duì)兔耳增生性瘢痕的影響[J]. 武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，36（4）：621-624.

[10]趙奧林，楊德剛，張麗，等.皮損內(nèi)注射曲安奈德序貫CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕療效觀察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2016，30（9）：

905-907，960.

[11]劉秀峰，潘文東，張?jiān)模?增生性瘢痕的激光治療進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2015， 24（18）：78-81.

[12]孫雪峰，武潤(rùn)桃，王佳旭，等.曲安奈德局部注射預(yù)防及治療增生性瘢痕的效果觀察與評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)藥，2014，36（5）：721-723.

[13]鄭雙進(jìn)，賈雪平，張曉瑜，等.CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合局部注射醋酸曲安奈德對(duì)增生性瘢痕患者VSS評(píng)分及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2017，7（10）：48-51.

[14]盧敏華.點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德法注射治療增生性瘢痕臨床觀察[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（2）：99.

[15]鄭美蓮，楊愈剛，林廣民，等.CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療增生性瘢痕的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2016，6（7）：53-56.

[16]李曉慧，陳寶霞，申勇智，等.曲安奈德皮損內(nèi)注射對(duì)兔耳創(chuàng)面瘢痕形成影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].河北醫(yī)藥，2017，39（23）：3626-3628.

[17]Zhang YF，Li HZ，Wang XY，et al.Morphology of hypertrophic scar tissues and expressions of vascular endothelial growth factor and transforming growth factor beta activated kinase 1 in these tissues[J].Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao， 2015，37（4）：446-450.

[18]吳艷婷，陳桂添，時(shí)軍，等.載丹酚酸B的穿膜肽TAT修飾脂質(zhì)體對(duì)HSF細(xì)胞凋亡和TGF-β1表達(dá)水平的影響[J].廣東藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018（6）：1-4

[19]黃顯翔，張偉，葉光榮，等.CO2點(diǎn)陣激光治療增生性瘢痕的臨床療效及對(duì)TGF-β1表達(dá)的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2018，27（8）：108-111.

[收稿日期]2019-03-18

本文引用格式：李山林，陳小君，楊海微，等.曲安奈德輔助激光治療增生性瘢痕的療效及對(duì)TGF-β1的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：66-69.