改良Hamra下瞼袋整復術矯治下瞼袋松垂伴淚槽溝畸形效果分析

李風嵐 鐘祖斌

[摘要]目的：探究改良Hamra瞼袋整復術矯治下瞼袋松垂伴淚槽溝畸形的效果，及對淚槽溝結構重建的影響。方法：回顧性選取筆者醫院收治的行改良Hamra瞼袋整復術的下瞼袋松垂伴淚槽溝畸形患者80例。根據Hirmand法對淚槽畸形程度進行分型，分為Ⅰ型34例，Ⅱ型46例。通過淚槽溝畸形等級量表（Tear trough rating scale，TTRS）及滿意度調查評價淚槽結構的恢復及手術效果。結果：與術前相比，術后1、3、6個月TTRS評分明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）;術后6個月，兩型之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅰ型、Ⅱ型患者滿意度分別為100.00%、86.96%，兩型之間比較差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅰ型患者術后修復效果良好。Ⅱ型患者中6例效果欠佳;5例下眼瞼袋修復效果滿意，但是淚槽畸形改善不明顯，恢復為Ⅰ型狀態，術后效果較滿意;3例下眼瞼及淚槽畸形全部復發，給予改良Hamra術，效果滿意;其余32例術后修復效果滿意。結論：改良Hamra瞼袋整復術在下瞼袋伴淚槽溝畸形患者治療中取得較好的臨床療效，且促進患者淚槽解剖結構畸形的恢復，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]下瞼袋;淚槽溝畸形;改良Hamra瞼袋整復術;淚槽解剖結構

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0046-03

Analysis of the Effect of Modified Hamra Blepharoplasty in the Treatment of Lower Eyelid Bag with Lacrimal Groove Deformity

LI Feng-lan，ZHONG Zu-bin

[Department of Ophthalmology，Jiangbei Hospital of Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University（Nanjing Dachang Hospital），Nanjing 210044，Jiangsu，China]

Abstract： Objective ?To explore effect of modified Hamra blepharoplasty on the anatomical structure of lacrimal groove in patients with lower eyelid bag with lacrimal groove deformity. Methods ?Retrospectively selected 80 cases of lower eyelid bag with lacrimal groove deformity treated by modified Hamra blepharoplasty in our hospital. According to the degree of lacrimal groove deformity by Hirmand method， 34 cases were classified as type Ⅰ and 46 cases as type Ⅱ. The recovery of lacrimal groove structure and the effect of operation were evaluated by deformity rating scale （TTRS） and satisfaction survey. Results ?Compared with the preoperative， the TTRS scores of 1，3，6 months after operation were significantly lower， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the two types at 6 months after operation（P>0.05）. The satisfaction of type Ⅰ and type Ⅱ patients was 100.00% and 86.96%， respectively， there was no significant difference between the two types（P>0.05）. The results of type I patients were good. Among the type Ⅱ patients， 6 cases had poor effect. 5 cases had satisfactory effect of lower eyelid repair， but the improvement of lacrimal groove deformity was not obvious， which was restored to the type Ⅰ state， and the postoperative effect was more satisfactory. 3 cases had recurrence of lower eyelid and lacrimal groove deformity， which was treated with improved Hamra operation， with satisfactory effect. The rest 32 cases had satisfactory effect of postoperative repair. Conclusion ?Modified Hamra blepharoplasty has a good clinical effect in the treatment of lower eyelid bag with lacrimal groove deformity， and promotes the recovery of lacrimal groove anatomical deformity， which is worthy of clinical application.

Key words： lower eyelid bag; lacrimal groove deformity; modified Hamra blepharoplasty; lacrimal groove anatomy

淚槽是中面部老化的典型性表現之一，給人一種疲倦、衰老的外觀，隨著年齡的增長，淚槽畸形的發生率逐漸增高。隨著人們對自我外貌美觀性要求的不斷提高，瞼袋修復術的術式也在不斷發展[1]。相關研究報道[2-3]，傳統Hamra瞼袋整復術手術操作復雜，且術后復發率較高，臨床效果較差;改良Hamra瞼袋整復術，簡化了手術操作、降低組織損傷，而且可以使眶隔脂肪均勻分布，對眶區支持結構無明顯影響，能更有效地填充凹陷的淚槽，獲得更為滿意的治療效果。本文旨在探究改良Hamra瞼袋整復術應用于下瞼袋伴淚槽溝畸形患者，對其淚槽溝重建的作用。現將結果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2015年8月-2018年8月筆者醫院收治的下瞼內卷倒睫合并瞼袋及淚槽溝畸形患者80例。對所有患者進行Snap試驗[4]，即輕柔下拉下瞼使其與眼球分離，然后松手使其恢復到正常的解剖位置，記錄恢復時間，評估下瞼支持結構的功能，時間在1s內為正常。根據Hirmand法[5]進行淚槽畸形程度分型，采集患者免冠正位照片，通過第三方進行評價，Ⅰ型：眶內側凹陷，平緩地向頰部走行;Ⅱ型：眶內側區至眶中部容量缺損，頰部中等程度容量不足;Ⅲ型：眶周自中央至兩側完全性凹陷。納入標準：①下瞼內卷倒睫合并瞼袋及淚槽溝畸形者;②年齡40～79歲者;③下瞼皮膚松弛者;④Snap試驗≤1s者;⑤淚槽畸形程度為Ⅰ、Ⅱ型，其中本組Ⅰ型34例，Ⅱ型46例。Ⅰ型男9例，女25例;年齡45～79歲，平均（55.06±5.20）歲。Ⅱ型男7例，女39例;年齡46～79歲，平均（55.10±5.19）歲。排除標準：①全身基礎情況較差不能耐受手術者;②合并心肺等嚴重疾病，凝血功能異常者;③妊娠及哺乳期及對相關藥物過敏者;④精神異常及無法配合者。醫院醫學倫理委員會審核并通過本研究。

1.2 治療方法：采取改良Hamra瞼袋整復術。以2%利多卡因+1：20萬腎上腺素行局部浸潤麻醉后，沿設計線切開皮膚，于眼輪匝肌淺面分離下瞼皮瓣，并可見眼輪匝肌;沿皮膚切口剪開眼輪匝肌，于眼輪匝肌深面用眼科剪進行分離，松解淺表肌腱膜連接的下眶緣筋膜結構，充分分離至下眶緣以下，直至見顴頰部的脂肪組織，形成皮膚-肌肉瓣后用拉鉤將其向下牽拉，暴露眶隔及弓狀緣;用電凝器沿弓狀緣切開眶隔，釋放眶隔脂肪;進一步剪開眶隔懸韌帶，即眶隔脂肪纖維的固定結構，并剪開眶隔脂肪將其輕輕向下推移平鋪于眶下緣10mm以內的眶骨膜上，與顴頰部脂肪相銜接，無須縫合眶隔膜;將切口下緣皮膚向外上方牽拉，囑患者向上方注視，以準確判斷并切除多余的皮膚;對下瞼皮膚明顯松弛者，則要設計蒂在外側的三角形眼輪匝肌瓣，并向內上方提拉固定于眶外側筋膜上，固定位置應視下瞼松弛的程度而定。術畢徹底止血，用5-0絲線縫合眼輪匝肌切口，7-0無損傷線縫合皮膚切口。

術后48h內無菌紗布及彈力膠布適度加壓包扎術區，固定脂肪位置，防止死腔形成。同時使用冰袋冷敷，減輕腫脹、瘀血和不適，但注意避免冰袋直接壓迫，以免影響游離移植的脂肪成活。術后3d內高枕臥位休息，抗生素滴眼液滴眼，多坐少躺。術后2周內禁止食用辛辣食物，并告知患者術后切口可能會有血性液體滲出，勿揉眼及翻開下瞼，避免活動性出血。

1.3 觀察指標：通過電話回訪和門診隨訪，以患者自評、醫生判斷和第三方評價的形式，應用Sadick和Bosniako淚槽畸形等級量表（Tear trough rating scale，TTRS）[6]，于術前及術后l、3、6個月時，對患者的淚槽畸形進行評分，評價矯正效果。TTRS內容包括：①淚槽深度：即淚前嵴到淚槽最深處的距離，每1mm記1分;②色素沉著程度：無沉著為1分，輕微為2分，中等為3分，嚴重為4分;③顴脂肪墊下垂程度：輕微下垂為1分，中等為2分，嚴重為3分;④皮膚皺褶程度：輕微褶皺為1分，中等為2分，重度為3分，嚴重為4分。同時，術后6個月，對患者、醫生和第三方進行手術效果滿意度調查，分為非常滿意、滿意及不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析：上述數據應用SPSS 20.0軟件分析，計量資料與計數資料分別以（x?±s）及%表示，組間比較分別采用t檢驗及χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 治療前后TTRS評分比較：與術前相比，術后1、3、6個月TTRS評分明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）;不同分型間術后1、3、6個月比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 術后6個月滿意度比較：術后隨訪6個月，Ⅰ型、Ⅱ型患者滿意度分別為100.00%、86.96%，兩型間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 術后隨訪情況比較：術后隨訪3～10個月，Ⅰ型患者術后修復效果良好。Ⅱ型患者中6例效果欠佳;5例下瞼袋修復效果滿意，但是淚槽畸形改善不明顯，恢復為Ⅰ型狀態，術后效果較滿意;3例下瞼袋及淚槽畸形全部復發，給予改良Hamra術，效果滿意;其余32例患者術后效果滿意，下瞼袋及淚槽畸形均消失，無下瞼凹陷，表面平整。

3 ?討論

瞼袋使人看起來臃腫、衰老、疲乏、美觀度下降，嚴重困擾女性患者。也有學者將瞼袋進行真假性之分，假性瞼袋在消除誘因后，瞼袋能夠消退，而真性瞼袋在消除一切誘因后不能緩解，隨著年齡增長，瞼袋會越來越嚴重，需要整形手術進行干預修復[7-8]。

對于淚槽畸形較嚴重，且有嚴重的眼周皮膚松弛和眶脂脫垂的就醫者，采用注射填充的方法很難糾正，需要手術矯正[9]。手術治療中最關鍵的步驟是對眶隔脂肪的處理，然而因脂肪去除過多，可以出現眶下區凹陷甚至加重眶下緣的溝槽畸形[10]。因此需要根據情況調整脂肪的分布，適當去除或移植脂肪，最具代表的術式是Hamra提出的保留眶脂肪的方式以及改良的Hamra術式[11]。傳統的術式是將眶隔脂肪去除，Hamra法是“保留眶隔脂肪，眶隔重置于弓狀緣下方”。國內學者將Hamra法用于部分東方人的瞼袋整復，并獲得了較好的美容效果;但也有學者[12]認為，對瞼袋眶隔脂肪嚴重下垂的老年患者，術中去除3～5ml的脂肪，術后不會使眼球出現明顯的內陷和下降，效果良好。學者[13]將眶隔脂肪合理化釋放再應用在瞼袋整復術中，發現患者瞼袋癥狀改善明顯。本組80例患者術后TTRS評分與術前比較均顯著降低，說明改良Hamra瞼袋整復術改善淚槽畸形效果明確。本次對淚槽畸形患者進行分型只納入Ⅰ、Ⅱ型。本組有6例Ⅱ型患者術后效果不佳，考慮原因為術中移植的脂肪體積量偏小，術式選擇存在一定的失誤，提示應該加強術前評估，充分了解患者下瞼皮膚松弛度、淚槽畸形的嚴重程度以及下瞼支持韌帶系統的彈性、游離移植脂肪吸收率等情況后，選擇合適的手術治療方案，才能確保手術取得成功，達到最佳治療效果。

筆者認為，在術中去除脂肪的量需要結合患者的年齡、眶區結構的變化等進行針對性處理;對于單純的皮膚和眼輪匝肌松弛造成的瞼袋，可不去除或少量去除眶隔脂肪;對于其他類型的瞼袋，應根據具體情況做相應處理[14]。本次研究中采用的“眶隔膜開放式瞼袋整復術”，是將牽拉脂肪的纖維打開，將眶隔脂肪平鋪于下眶緣前方，既能去除瞼袋又能消除淚槽畸形，獲得了較好的效果[15]。此外，術中應注意對眶隔脂肪內血管進行有效止血，防止術后血腫的形成;眶隔切口無須縫合，以利于眶隔內滲血的引流。如何加強下瞼支持結構，筆者的經驗是：瞼袋整復術是應該加強下瞼支持結構，但通過解剖和病理學研究發現，當眶隔變松弛薄弱后，已不再是支持結構而是限制結構。在保證縮緊皮膚和加強肌肉的支持作用前提下，因拉緊退化薄弱的眶隔達不到加強支持結構的作用，所以，應將眶隔打開，取消其限制脂肪聚集的作用。

綜上所述，改良Hamra瞼袋整復術在對下瞼袋松垂伴淚槽溝畸形患者治療中取得較好的臨床療效，且促進患者淚槽解剖結構畸形的恢復，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]Yang H，Lu J，Zhao X，et al.Comparison of two botulinum neurotoxin A injection patterns with or without the medial lower eyelid in the treatment of blepharospasm[J].J Ophthalmol，2016，2016（4）：1-6.

[2]彭旦生，周蘋，劉曉春.瞼板前眼輪匝肌瓣聯合眶膈脂肪瓣矯正先天性上瞼多重瞼[J].中國美容醫學，2017，26（7）：75-77.

[3]Joanna Kle?kowska-Nawrot，Nowaczyk R，Karolina Go?dziewska-Har?ajczuk，et al.Light and electron microscopic study of the eyelids， conjunctiva-associated lymphoid tissue and lacrimal gland in Bilgorajska Goose （Anser anser）[J].Anat Sci Inter，2015，91（1）：74-88.

[4]Mimura M，Ueki M，Oku H，et al.Effect of rebamipide ophthalmic suspension on the success of lacrimal stent intubation[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2016，254（2）：385-389.

[5]Innocenti A，Melita D，Ciancio F，et al.Comment to “transconjunctival orbital septum fat release and preservation for orbitopalpebral sulcus in lower eyelid blepharoplasty”[J].Aesthetic Plast Surg，2017，41（3）：568-572.

[6]陸秀蘭，凃惠芳.眼輪匝肌部分切除聯合A型肉毒毒素治療眼輪匝肌肥厚型瞼袋的臨床研究[J].中國美容醫學，2017，26（3）：19-21.

[7]李茂玉，熊艷，劉唯，等.延續性護理對門診瞼袋整形術后滿意度的影響[J].成都醫學院學報，2014，9（5）：647-649.

[8]Komuro Y，Koizumi T，Matsumoto S.Use of a novel orbicularis oculi muscle overlap method for correction of tear-trough deformity[J].Aesthetic Plast Surg，2014，38（4）：648-652.

[9]劉代宏，蔣立，寧金斌，等.自體脂肪游離移植修復淚槽畸形的臨床體會[J].中國臨床研究，2018，31（12）：1605-1607.

[10]周麗娟，龔建華，許衛平，等.不同手術方法治療鼻淚管阻塞繼發淚囊炎的臨床研究[J].國際眼科雜志，2016，16（12）：2335-2337.

[11]Shen J，Huang KY，Zhu Y，et al.Effect of statin treatment on vasospasm-related morbidity and functional outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage： a systematic review and meta-analysis[J].J Neurosurg，2016，127（2）：291-301.

[12]程健，姜方震，許鳳芝，等.E-PTFE補片增強眶隔膜在東方人下瞼眼袋整復中的運用[J].組織工程與重建外科雜志，2007，3（3）：157-161.

[13]江靈，鄧穎.瞼袋整復術中眶隔脂肪瓣翻轉填充對矯正眶下溝槽畸形的作用[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（1）：50-52.

[14]徐海清，胡惠芳.伴淚槽和瞼頰溝畸形的瞼袋矯正術[J].中國美容整形外科雜志，2015，26（9）：574-576.

[15]Hou R，Chen ZJ，Ma XL，et al.Observation of double loop insertion of silicone rubber tube anastomosis method combined with “Z” flap repair in the treatment of lacrimal ductule laceration[J].Inter Eye Sci，2017，17（3）：571-573.

[收稿日期]2019-05-09

本文引用格式：李風嵐，鐘祖斌.改良Hamra下瞼袋整復術矯治下瞼袋松垂伴淚槽溝畸形效果分析[J].中國美容醫學，2019，28（12）：46-48.