負壓封閉引流技術聯合富血小板纖維蛋白修復巨大皮膚膿腫清創后難愈性創面

劉剛 王楊 左娜 劉霄 孫海峰

[摘要]目的：探討負壓封閉引流技術（vacuum assisted closure，VAC）聯合富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）在巨大皮膚膿腫治療中的應用效果。方法：選取2016年1月-2018年9月在筆者科室住院治療的巨大皮膚膿腫患者10例，創面清創后采用負壓封閉引流技術聯合富血小板纖維蛋白治療，促進創面及創周腔隙愈合，待創面明顯改善后植皮封閉創面。結果：10例患者經過清創、負壓封閉引流及富血小板纖維蛋白治療后感染均得到有效控制，肉芽組織生長良好，植皮后皮片成活良好。隨訪3～6個月無復發。結論：負壓封閉引流技術聯合富血小板纖維蛋白治療巨大膿腫清創后難愈性創面，療效確切，能明顯減輕患者痛苦，縮短病程，值得臨床推廣。

[關鍵詞]負壓封閉引流;富血小板纖維蛋白;膿腫;清創;難愈性創面

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）12-0001-03

Vacuum Assisted Closure Combined with Platelet-rich Fibrin in the Repair of Chronic Wound after Huge Skin Abscess Debridement

LIU Gang，WANG Yang，ZUO Na，LIU Xiao，SUN Hai-feng

（Department of Burn and Plastic Surgery，Northern Theater General Hospital Peace Branch，Shenyang 110812，Liaoning，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of vacuum assisted closure （VAC） combined with platelet-rich fibrin （PRF） in the treatment of huge skin abscess. Methods ?10 patients with huge skin abscess who were hospitalized from January 2016 to September 2018. After the debridement， VAC and PRF promotes wound healing and pericardial cavity healing， after the wound recovery was significantly improved， the wound was repaired by skin grafting. Results ?10 patients were treated with debridement， VAC and PRF， the infection was effectively controlled. The granulation tissue grew well and the skin graft survived well after skin grafting. There was no recurrence after 3-6 months of follow-up. Conclusion ?Vacuum assisted closure combined with platelet-rich fibrin is effective in treating huge abscesses， which can significantly reduce the pain of patients and shorten the course of disease， which is worthy of clinical promotion.

Key words： vacuum assisted closure; platelet-rich fibrin; abscess; debridement; chronic wound

膿腫是常見的皮膚軟組織感染，表現為局部紅、腫、熱、痛及波動感，常見病原菌為革蘭陽性葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性腸桿菌[1]。很多患者在發病初期不在意，一般來醫院就診時已出現較重感染，侵襲范圍深而廣，甚至出現敗血癥、膿毒血癥，嚴重者甚至危及生命。傳統的治療方法一般為膿腫切開引流，換藥直至創口愈合，治療時間長，患者痛苦。2016年1月-2018年9月，筆者科室應用負壓封閉引流技術（vacuum assisted closure，VAC）聯合富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）治療皮膚膿腫，現將治療結果報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2018年9月在筆者科室住院治療的巨大皮膚膿腫患者10例，男性7例，女性3例;年齡32～65歲，平均年齡為52.4歲;其中背部膿腫5例，臀部膿腫2例，乳房膿腫2例，腹壁膿腫1例;膿腫范圍10cm×10cm～18cm×15cm，入院時膿腫表面均有不同程度的皮膚壞死。

1.2 材料：北京大熊偉業醫療科技有限公司生產的酷樂維傷口負壓引流包、負壓吸引器（CURASYS）;5ml含硅玻璃管（山東省成武縣醫用制品廠）;醫用離心機。

1.3 治療方法

1.3.1 臨床評估：采集病史和全面體格檢查、創面綜合評估及實驗室檢查。

1.3.2 全身治療：本組患者多一般情況較差，存在貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂及高血糖等情況，給予對癥處置。留取膿液行細菌培養及藥敏試驗，給予抗生素治療，待藥敏結果回報后予以調整用藥。

1.3.3 創面處理：根據患者膿腫部位選取全麻或硬膜外麻醉，術中去除膿腫表面壞死痂皮，吸出膿液，用手指探查膿腔，將相鄰的多房膿腔間隔分開，刮勺搔刮膿腔壁，對于膿腔較大者則適當延長切口，徹底去除壞死組織，雙氧水、碘伏、生理鹽水交替沖洗創腔，嚴密止血。

1.3.4 負壓封閉引流：根據創腔形狀及大小修剪VAC負壓材料，將VAC修剪成“城垛形”填塞于膿腔內，不留死角，酒精擦拭創周皮膚，覆蓋薄膜后連接負壓治療儀。

1.3.5 應用PRF：術后1周拆除負壓再次清創，根據創腔大小抽取40～80ml靜脈血，將其分置于5ml含硅玻璃管中，以3 000r/min離心10min。靜置后，血液樣本分三層，中間層淡黃色凝膠即為富血小板纖維蛋白（PRF），將PRF填塞于創周潛行腔隙內，余創腔繼續填塞VAC行負壓吸引治療。1周后查看創面，根據創基情況決定是否再次行PRF治療或植皮封閉創面。

1.3.6 封閉創面：拆除VAC裝置后，創基清潔，肉芽組織紅潤，創周潛行腔隙基本愈合，取中厚皮游離移植于創面，皮片打孔，固定后覆蓋負壓裝置，1周后拆除裝置，觀察皮片成活情況。

2 ?結果

本組10例患者經負壓封閉引流治療1～2次，富血小板纖維蛋白治療1～2次，感染均得到有效控制，肉芽組織生長良好，創周潛行腔隙愈合，二期植皮封閉創面，皮片成活良好。隨訪3～6個月，膿腫無復發。

3 ?典型病例

某女，50歲，以“后軀干紅腫、疼痛伴皮膚壞死1個月”入院。入院情況：患者精神差，后軀干可見約12cm×10cm皮膚壞死，痂皮為黑褐色，質韌，高出體表約3～5cm?？梢娔撔苑置谖铮瑦撼?。創周皮膚及周圍局部皮膚紅腫范圍達18cm×15cm，張力大，皮溫高，觸之有波動感。入院后完善檢驗、檢查，急診予以切開引流。輔助檢查：白細胞15.85×109/L，血紅蛋白78g/L，白蛋白27.2g/L，細菌培養回報粘質沙雷菌、金黃色葡萄球菌、產酸克雷伯菌、醋酸鈣不動桿菌生長，給予抗炎、補充白蛋白、輸血等綜合治療，患者同時伴有胸腔積液，行胸腔閉式引流術。入院2d后全麻下給予后軀干創面擴創、負壓吸引治療術，1周后全麻手術再次清創更換VAC，創腔四周填塞PRF，1周后見創周腔隙逐步愈合，創基肉芽新鮮，于大腿取中厚皮移植于創面，負壓固定。1周后拆除負壓見皮片成活良好，創口愈合。見圖1～6。

4 ?討論

皮膚膿腫是臨床常見疾病，一般將膿腔直徑大于10cm的膿腫稱為巨大膿腫，治療方法通常為切開引流，每日更換引流條促進膿腔愈合，治療周期長，治療過程痛苦，患者接受度較低。隨著醫學的不斷發展，各種新技術不斷涌現。負壓封閉引流技術利用聚氨酯泡沫敷料填塞或覆蓋于缺損創面，再用生物半透膜封閉，使之成為一個真空密閉空間，通過負壓促進創面愈合。膿腫切開引流后產生大量膿液及滲出液，并在軟組織內形成膿栓，應用VAC技術能將壞死組織切割后引出，不易堵塞引流管，及時徹底清除滲液及壞死組織[2-3]。由于負壓吸引形成一個密閉空間，既能減少細菌入侵機會，又能減少創面表面細菌，從而達到抑制細菌繁殖的效果，減輕創面感染[4-5]。有學者研究表明[6-8]，負壓封閉引流技術能改善創面微循環，增加血流量及氧氣含量，減輕組織水腫，從而促進各種修復細胞增殖及肉芽組織形成，為后期創面修復提供良好條件。本組患者通過應用1次VAC后創基改善明顯，大部分壞死組織已被清除，但因膿腔較大，筆者科室嘗試利用富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）填塞周圍腔隙，再次應用負壓治療消滅周圍潛行腔隙。

PRF最早由法國學者Choukroun等[9]于2001年研發并用于口腔頜面外科手術，它是一種無需添加任何外源物質的自體血小板濃縮產物，從而避免了免疫排斥、傳染疾病、交叉感染等風險。PRF富含多種細胞因子，促進創面愈合，同時其含有白細胞，可以起到抗炎作用[10-11]。有研究表明[12-13]，PRF內部為三維立體網狀結構，纖維蛋白支架使新生組織細胞更快分化，營養物質及氧氣彌散更加容易，同時也使各種細胞因子緩慢釋放，促進軟組織愈合。既往筆者科室曾多次應用PRF治療慢性難愈性創面，效果顯著，本組患者清創后創周均存在不同程度潛行腔隙，通過應用1～2次PRF治療，利用PRF具有促進愈合及抗炎功效，創周潛行腔隙逐步愈合。

本組病例中有7例患有糖尿病，高血糖不僅能導致局部組織缺血缺氧，而且利于細菌繁殖，同時患者對疼痛感知較差，導致病程拖沓，入院時皮膚已有不同程度壞死，清創后無法直接縫合，一般通過2次負壓吸引治療聯合PRF治療后膿腫周圍腔隙基本愈合，取中厚皮游離移植于創面，外覆負壓裝置固定皮片。封閉負壓包扎對植皮區產生恒定而持久的壓力，加強皮片與受區的貼合及血管化，同時能夠及時引流積液，提高皮片成活率，減輕瘢痕增生程度[14-16]。本組患者通過負壓固定后皮片均成活良好。

本組病例采用負壓吸引治療聯合富血小板纖維蛋白治療皮膚膿腫，取得較好治療效果，應用體會是：①在患者全身狀況允許的情況下盡早手術，充分清創，盡可能去除膿液及壞死組織，應用VAC治療膿腫明顯減輕患者痛苦，縮短治療時間，提高治療質量;②在應用PRF時要盡量縮短采血至離心的時間，否則可能在離心前已發生自然凝血，無法得到PRF凝膠;③加強術后管理，防止出現漏氣、負壓管堵塞等情況，可根據負壓材料形態適當調整負壓值;④植皮后應用VAC裝置固定皮片更加牢靠，便于術后護理。

[參考文獻]

[1]劉清華，高亞寧.一例糖尿病足合并全身多發軟組織膿腫多學科綜合治療患者的護理[J].中華現代護理雜志，2017，23（5）：731-733.

[2]廖雄，湯敬武，鄧儉良.封閉負壓引流技術在四肢皮膚缺損合并感染治療中的應用[J].中國現代手術學雜志，2017，21（2）：145-148.