負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合富血小板纖維蛋白修復(fù)巨大皮膚膿腫清創(chuàng)后難愈性創(chuàng)面

劉剛 王楊 左娜 劉霄 孫海峰

[摘要]目的：探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum assisted closure，VAC）聯(lián)合富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）在巨大皮膚膿腫治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2016年1月-2018年9月在筆者科室住院治療的巨大皮膚膿腫患者10例，創(chuàng)面清創(chuàng)后采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合富血小板纖維蛋白治療，促進(jìn)創(chuàng)面及創(chuàng)周腔隙愈合，待創(chuàng)面明顯改善后植皮封閉創(chuàng)面。結(jié)果：10例患者經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流及富血小板纖維蛋白治療后感染均得到有效控制，肉芽組織生長(zhǎng)良好，植皮后皮片成活良好。隨訪3～6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合富血小板纖維蛋白治療巨大膿腫清創(chuàng)后難愈性創(chuàng)面，療效確切，能明顯減輕患者痛苦，縮短病程，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流;富血小板纖維蛋白;膿腫;清創(chuàng);難愈性創(chuàng)面

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0001-03

Vacuum Assisted Closure Combined with Platelet-rich Fibrin in the Repair of Chronic Wound after Huge Skin Abscess Debridement

LIU Gang，WANG Yang，ZUO Na，LIU Xiao，SUN Hai-feng

（Department of Burn and Plastic Surgery，Northern Theater General Hospital Peace Branch，Shenyang 110812，Liaoning，China）

Abstract： Objective ?To explore the effect of vacuum assisted closure （VAC） combined with platelet-rich fibrin （PRF） in the treatment of huge skin abscess. Methods ?10 patients with huge skin abscess who were hospitalized from January 2016 to September 2018. After the debridement， VAC and PRF promotes wound healing and pericardial cavity healing， after the wound recovery was significantly improved， the wound was repaired by skin grafting. Results ?10 patients were treated with debridement， VAC and PRF， the infection was effectively controlled. The granulation tissue grew well and the skin graft survived well after skin grafting. There was no recurrence after 3-6 months of follow-up. Conclusion ?Vacuum assisted closure combined with platelet-rich fibrin is effective in treating huge abscesses， which can significantly reduce the pain of patients and shorten the course of disease， which is worthy of clinical promotion.

Key words： vacuum assisted closure; platelet-rich fibrin; abscess; debridement; chronic wound

膿腫是常見的皮膚軟組織感染，表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛及波動(dòng)感，常見病原菌為革蘭陽(yáng)性葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性腸桿菌[1]。很多患者在發(fā)病初期不在意，一般來(lái)醫(yī)院就診時(shí)已出現(xiàn)較重感染，侵襲范圍深而廣，甚至出現(xiàn)敗血癥、膿毒血癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。傳統(tǒng)的治療方法一般為膿腫切開引流，換藥直至創(chuàng)口愈合，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦。2016年1月-2018年9月，筆者科室應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum assisted closure，VAC）聯(lián)合富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）治療皮膚膿腫，現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年1月-2018年9月在筆者科室住院治療的巨大皮膚膿腫患者10例，男性7例，女性3例;年齡32～65歲，平均年齡為52.4歲;其中背部膿腫5例，臀部膿腫2例，乳房膿腫2例，腹壁膿腫1例;膿腫范圍10cm×10cm～18cm×15cm，入院時(shí)膿腫表面均有不同程度的皮膚壞死。

1.2 材料：北京大熊偉業(yè)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的酷樂(lè)維傷口負(fù)壓引流包、負(fù)壓吸引器（CURASYS）;5ml含硅玻璃管（山東省成武縣醫(yī)用制品廠）;醫(yī)用離心機(jī)。

1.3 治療方法

1.3.1 臨床評(píng)估：采集病史和全面體格檢查、創(chuàng)面綜合評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3.2 全身治療：本組患者多一般情況較差，存在貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂及高血糖等情況，給予對(duì)癥處置。留取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，給予抗生素治療，待藥敏結(jié)果回報(bào)后予以調(diào)整用藥。

1.3.3 創(chuàng)面處理：根據(jù)患者膿腫部位選取全麻或硬膜外麻醉，術(shù)中去除膿腫表面壞死痂皮，吸出膿液，用手指探查膿腔，將相鄰的多房膿腔間隔分開，刮勺搔刮膿腔壁，對(duì)于膿腔較大者則適當(dāng)延長(zhǎng)切口，徹底去除壞死組織，雙氧水、碘伏、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)腔，嚴(yán)密止血。

1.3.4 負(fù)壓封閉引流：根據(jù)創(chuàng)腔形狀及大小修剪VAC負(fù)壓材料，將VAC修剪成“城垛形”填塞于膿腔內(nèi)，不留死角，酒精擦拭創(chuàng)周皮膚，覆蓋薄膜后連接負(fù)壓治療儀。

1.3.5 應(yīng)用PRF：術(shù)后1周拆除負(fù)壓再次清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)腔大小抽取40～80ml靜脈血，將其分置于5ml含硅玻璃管中，以3 000r/min離心10min。靜置后，血液樣本分三層，中間層淡黃色凝膠即為富血小板纖維蛋白（PRF），將PRF填塞于創(chuàng)周潛行腔隙內(nèi)，余創(chuàng)腔繼續(xù)填塞VAC行負(fù)壓吸引治療。1周后查看創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)基情況決定是否再次行PRF治療或植皮封閉創(chuàng)面。

1.3.6 封閉創(chuàng)面：拆除VAC裝置后，創(chuàng)基清潔，肉芽組織紅潤(rùn)，創(chuàng)周潛行腔隙基本愈合，取中厚皮游離移植于創(chuàng)面，皮片打孔，固定后覆蓋負(fù)壓裝置，1周后拆除裝置，觀察皮片成活情況。

2 ?結(jié)果

本組10例患者經(jīng)負(fù)壓封閉引流治療1～2次，富血小板纖維蛋白治療1～2次，感染均得到有效控制，肉芽組織生長(zhǎng)良好，創(chuàng)周潛行腔隙愈合，二期植皮封閉創(chuàng)面，皮片成活良好。隨訪3～6個(gè)月，膿腫無(wú)復(fù)發(fā)。

3 ?典型病例

某女，50歲，以“后軀干紅腫、疼痛伴皮膚壞死1個(gè)月”入院。入院情況：患者精神差，后軀干可見約12cm×10cm皮膚壞死，痂皮為黑褐色，質(zhì)韌，高出體表約3～5cm?？梢娔撔苑置谖?，惡臭。創(chuàng)周皮膚及周圍局部皮膚紅腫范圍達(dá)18cm×15cm，張力大，皮溫高，觸之有波動(dòng)感。入院后完善檢驗(yàn)、檢查，急診予以切開引流。輔助檢查：白細(xì)胞15.85×109/L，血紅蛋白78g/L，白蛋白27.2g/L，細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)粘質(zhì)沙雷菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，給予抗炎、補(bǔ)充白蛋白、輸血等綜合治療，患者同時(shí)伴有胸腔積液，行胸腔閉式引流術(shù)。入院2d后全麻下給予后軀干創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)、負(fù)壓吸引治療術(shù)，1周后全麻手術(shù)再次清創(chuàng)更換VAC，創(chuàng)腔四周填塞PRF，1周后見創(chuàng)周腔隙逐步愈合，創(chuàng)基肉芽新鮮，于大腿取中厚皮移植于創(chuàng)面，負(fù)壓固定。1周后拆除負(fù)壓見皮片成活良好，創(chuàng)口愈合。見圖1～6。

4 ?討論

皮膚膿腫是臨床常見疾病，一般將膿腔直徑大于10cm的膿腫稱為巨大膿腫，治療方法通常為切開引流，每日更換引流條促進(jìn)膿腔愈合，治療周期長(zhǎng)，治療過(guò)程痛苦，患者接受度較低。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。負(fù)壓封閉引流技術(shù)利用聚氨酯泡沫敷料填塞或覆蓋于缺損創(chuàng)面，再用生物半透膜封閉，使之成為一個(gè)真空密閉空間，通過(guò)負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面愈合。膿腫切開引流后產(chǎn)生大量膿液及滲出液，并在軟組織內(nèi)形成膿栓，應(yīng)用VAC技術(shù)能將壞死組織切割后引出，不易堵塞引流管，及時(shí)徹底清除滲液及壞死組織[2-3]。由于負(fù)壓吸引形成一個(gè)密閉空間，既能減少細(xì)菌入侵機(jī)會(huì)，又能減少創(chuàng)面表面細(xì)菌，從而達(dá)到抑制細(xì)菌繁殖的效果，減輕創(chuàng)面感染[4-5]。有學(xué)者研究表明[6-8]，負(fù)壓封閉引流技術(shù)能改善創(chuàng)面微循環(huán)，增加血流量及氧氣含量，減輕組織水腫，從而促進(jìn)各種修復(fù)細(xì)胞增殖及肉芽組織形成，為后期創(chuàng)面修復(fù)提供良好條件。本組患者通過(guò)應(yīng)用1次VAC后創(chuàng)基改善明顯，大部分壞死組織已被清除，但因膿腔較大，筆者科室嘗試?yán)酶谎“謇w維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）填塞周圍腔隙，再次應(yīng)用負(fù)壓治療消滅周圍潛行腔隙。

PRF最早由法國(guó)學(xué)者Choukroun等[9]于2001年研發(fā)并用于口腔頜面外科手術(shù)，它是一種無(wú)需添加任何外源物質(zhì)的自體血小板濃縮產(chǎn)物，從而避免了免疫排斥、傳染疾病、交叉感染等風(fēng)險(xiǎn)。PRF富含多種細(xì)胞因子，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)其含有白細(xì)胞，可以起到抗炎作用[10-11]。有研究表明[12-13]，PRF內(nèi)部為三維立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，纖維蛋白支架使新生組織細(xì)胞更快分化，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及氧氣彌散更加容易，同時(shí)也使各種細(xì)胞因子緩慢釋放，促進(jìn)軟組織愈合。既往筆者科室曾多次應(yīng)用PRF治療慢性難愈性創(chuàng)面，效果顯著，本組患者清創(chuàng)后創(chuàng)周均存在不同程度潛行腔隙，通過(guò)應(yīng)用1～2次PRF治療，利用PRF具有促進(jìn)愈合及抗炎功效，創(chuàng)周潛行腔隙逐步愈合。

本組病例中有7例患有糖尿病，高血糖不僅能導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，而且利于細(xì)菌繁殖，同時(shí)患者對(duì)疼痛感知較差，導(dǎo)致病程拖沓，入院時(shí)皮膚已有不同程度壞死，清創(chuàng)后無(wú)法直接縫合，一般通過(guò)2次負(fù)壓吸引治療聯(lián)合PRF治療后膿腫周圍腔隙基本愈合，取中厚皮游離移植于創(chuàng)面，外覆負(fù)壓裝置固定皮片。封閉負(fù)壓包扎對(duì)植皮區(qū)產(chǎn)生恒定而持久的壓力，加強(qiáng)皮片與受區(qū)的貼合及血管化，同時(shí)能夠及時(shí)引流積液，提高皮片成活率，減輕瘢痕增生程度[14-16]。本組患者通過(guò)負(fù)壓固定后皮片均成活良好。

本組病例采用負(fù)壓吸引治療聯(lián)合富血小板纖維蛋白治療皮膚膿腫，取得較好治療效果，應(yīng)用體會(huì)是：①在患者全身狀況允許的情況下盡早手術(shù)，充分清創(chuàng)，盡可能去除膿液及壞死組織，應(yīng)用VAC治療膿腫明顯減輕患者痛苦，縮短治療時(shí)間，提高治療質(zhì)量;②在應(yīng)用PRF時(shí)要盡量縮短采血至離心的時(shí)間，否則可能在離心前已發(fā)生自然凝血，無(wú)法得到PRF凝膠;③加強(qiáng)術(shù)后管理，防止出現(xiàn)漏氣、負(fù)壓管堵塞等情況，可根據(jù)負(fù)壓材料形態(tài)適當(dāng)調(diào)整負(fù)壓值;④植皮后應(yīng)用VAC裝置固定皮片更加牢靠，便于術(shù)后護(hù)理。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]廖雄，湯敬武，鄧儉良.封閉負(fù)壓引流技術(shù)在四肢皮膚缺損合并感染治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2017，21（2）：145-148.