原發性肺黏液腺癌CT表現

蔡雅倩， 韓丹， 張正華， 黃建強， 范宏杰， 金文鳳

原發性肺黏液腺癌(primary pulmonary mucinous adenocarcinoma，PPMA)是肺腺癌的一種少見特殊亞型，約占肺腺癌的0.25%[1]。2011年肺腺癌新分類將PPMA分為浸潤前病變、微浸潤性黏液腺癌和浸潤性黏液腺癌[2]。PPMA雖惡性程度較低，但臨床上缺乏特異性，常被誤診，致使多數患者錯過最佳治療時間[3]。為提高診斷水平，筆者對本院22例PPMA患者的臨床和影像資料進行回顧性分析。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2015年1月-2018年5月在本院經病理證實的22例PPMA患者的臨床和影像資料。其中經手術病理證實15例、穿刺活檢證實7例；男10例，女12例；年齡29～72歲，平均(54.5±11.9)歲。主要臨床癥狀：咳嗽、咳痰18例，胸痛5例，胸悶、乏力2例，無明顯癥狀2例。體格檢查：叩診濁音13例，呼吸音減弱18例，肺部有濕羅音9例，干啰音5例。腫瘤標志物升高：CEA 19例，CA19-9 19例，CA125 7例，CA72-4 5例。

圖3 男，63歲。增強示病灶內見血管漂浮征及枯枝征(箭頭)。

圖1女，65歲。a)縱隔窗圖像示左肺實變影，呈蜂窩樣改變；b)增強掃描顯示血管漂浮征(箭)；c)增強掃描示支氣管管壁增厚，局部呈結節狀凸起(箭)。

圖2男，72歲。肺窗示右肺下葉實變影，周圍可見暈征。

2.CT檢查方法

所有患者行CT平掃及增強掃描。使用Siemens Somatom Definition AS 128層螺旋CT機，掃描參數：100 kV，150 mAs，螺距0.938，層厚8 mm，重建層厚1 mm。對比劑采用碘海醇注射液(300 mg I/mL)，劑量1.0～1.5 mL/kg，注射流率3 mL/s，在隆突下1 cm水平的胸主動脈內設置監測ROI，觸發閾值150 HU，動脈期延遲時間為5 s，在動脈期掃描結束后15 s啟動靜脈期掃描。

3.圖像分析

由兩位從事胸部影像診斷的高年資醫師閱片分析：觀察病灶的大體形態，將其分為腫塊型和肺炎型；按其發生部位分為中央型和周圍型；觀察病灶內及周邊情況(淺分葉、毛刺、空洞、暈征、蜂窩征、枯枝征、血管漂浮征、空泡征及衛星灶等)、增強表現及有無肺門、縱隔淋巴結轉移等。暈征是指病灶周圍環繞的磨玻璃影。蜂窩征是指多個密集的泡狀或囊狀低密度腔聚集在一起如蜂窩樣改變。枯枝征是指于病灶內走行僵直、狹窄的支氣管影。血管漂浮征是增強掃描時病灶內的血管在低密度背景下呈漂浮樣改變，又稱血管造影征。

結 果

1.CT表現

形態及部位：肺炎型4例(圖1～3)，腫塊型18例(圖4～6)，其中周圍型15例、中央型3例。位于右肺下葉7例，左肺下葉5例，右肺上葉4例，右肺中葉、左肺上葉、右肺中下葉及累及左肺全段、右肺全段、雙肺各1例。

病變特點：18例腫塊型中，4例多發(22.2%)，其中1例為原發灶旁出現類圓形空泡樣衛星灶(圖5b)，其它3例為實性小結節灶；3例(16.7%)發空洞(圖6a)；16例(88.9%)有淺分葉；合并短毛刺者4例(22.2%)；病灶周圍可見暈征4例(22.2%)；增強掃描無明顯強化5例(27.8%)，輕度強化(圖4c)13例(72.2%)；7例(38.9%)合并淋巴結轉移(圖5a)。4例肺炎型均可見蜂窩征、枯枝征、血管漂浮征及暈征(圖1～3)；2例(50.0%)可見主支氣管管壁明顯增厚(圖1c)；病灶平掃CT值10～50 HU；增強掃描呈輕度強化3例，不強化1例。

2.病理表現

腫瘤細胞產生大量黏液聚集在細胞周圍，形成黏液湖，肺泡內形成大小、形狀不同的黏液巢，腫瘤由含黏液的杯狀細胞及柱狀細胞組成，具有異形性，胞漿內富含黏液(圖6b)。 免疫表型：CK-7(+)15例， NapsinA(+)12例，TTF-1(+)16例；其它指標為陰性。

討 論

PPMA各年齡段均可發生，本組患者的發病年齡為29～72歲，男女比例5:6。臨床多以咳嗽、咳痰、胸悶和氣促等癥狀就診，也有部分患者于體檢時偶然發現。文獻報道長期咳白色黏液樣痰是PPMA較常見的癥狀之一，但多發生在病程的中晚期[1]。本組12例患者咳白色黏液樣痰，與文獻報道相符。支氣管鏡檢及肺泡灌洗術對確診PPMA較困難，假陰性率高[4]，早期易誤診。本組病例均為CT導向下穿刺活檢及手術病理結果證實。

本組中大部分病灶表現為腫塊型，與文獻報道的以腫塊型多見相符[5]。CT平掃密度為10～50 HU，增強掃描多呈輕度強化或不強化。關于PPMA的密度及增強表現，文獻報道各有異同。病灶密度主要與腫瘤內部成分密切相關，當黏液成分較多時，病灶密度較低，增強掃描時基本無強化；當腫瘤內合并其它類型的癌細胞或蛋白含量較高時，密度可不同程度增高，也可出現不同程度的強化[6]。本組病例經病理證實多以黏液成分為主，與CT增強掃描時呈輕度強化或無強化的表現相符。

圖4男，45歲。a)縱隔窗示右肺上葉前段軟組織密度腫塊影(箭)，密度較均勻；b)肺窗示腫塊形態不規則，鄰近的右上肺前段支氣管截斷；c)增強掃描示病灶呈輕度強化。圖5女，61歲。a)縱隔窗示右肺上葉軟組織腫塊，并可見縱隔淋巴結腫大(箭)；b)肺窗示右肺下葉囊泡樣改變(箭)。圖6男，46歲。a)肺窗示右肺下葉腫塊，其內可見多個空洞；b)病理片鏡下示腫瘤組織呈分支腺管樣排列，浸潤性生長，瘤細胞內充滿大量黏液，有異形性(×20，HE)。

本研究中腫塊型PPMA中周圍型15例、中央型3例，與腺癌好發于雙肺外周的特點一致[1]。腫塊多表現為淺分葉(88.9%)，是由于腫瘤向四周的生長速度不同所致。短毛刺(22.2%)是癌細胞浸潤肺間質的表現。本組有4例呈多中心性，累及多個肺葉、肺段。文獻對于這一特點報道較多，當病變呈多中心性，尤其是于原發腫塊周圍出現實性或囊實性小結節灶、小囊泡或空泡影時，對診斷PPMA有重要意義[5]。龍滕河等[7]認為該征象是診斷PPMA較具特異性的征象。原發灶周圍的空泡或囊泡可能是由于腫瘤侵犯肺泡壁，導致小氣道狹窄或活瓣阻塞，從而引起腔內氣體量增加所致[8]，與范麗等[9]的報道相近。由于腫瘤細胞具有分泌黏液的功能，腫塊周圍浸潤大量的黏液和巨噬細胞，但正常的肺泡間隙存在[10]，形成了磨玻璃影，又叫暈征，此征象于腫塊型病例中出現率為22.2%，比肺炎型PPMA出現率低，可能是與腫瘤的發生部位和生長方式不一樣有關。此外，7例患者出現縱隔或頸部淋巴結轉移，也是提示惡性腫瘤的重要間接征象。

肺炎型PPMA中，所有病例均表現為多個肺葉、肺段甚至累及全肺的實變影，病變呈蜂窩樣改變，此為肺間質增厚、肺泡腔擴大及纖維增生引起支氣管擴張三者共同作用的結果，多見于中青年患者[11-12]。陳曉燕等[13]認為肺炎型PPMA的腫瘤細胞分泌大量黏液并沿著肺泡側孔向外圍播散，使病灶呈邊界不清的斑片狀實變影。支氣管于病灶內走行僵直、狹窄，即為枯枝征，病理機制為腫瘤細胞沿支氣管管壁貼壁生長，肺泡腔內分泌的大量黏液擠壓肺間質，導致支氣管僵直、狹窄。增強掃描病灶內見血管漂浮征，亦稱血管造影征[14]。隨著病程進展，血管可出現不同程度的受侵、狹窄，表現為血管走行僵直、管壁毛糙，粗細不均，與寇明清等[15]的報道相符。枯枝征和血管漂浮征均為肺炎型PPMA的典型征象，本組出現率高(4/4)。說明此征象對于診斷肺炎型PPMA具有重要價值。當腫瘤細胞內黏液成分較豐富時，病變肺組織膨隆，累及范圍較大時會出現縱隔向健側移位。本組2例可見主支氣管管壁明顯增厚，是腫瘤細胞侵犯支氣管的表現。此征象文獻少有報道，筆者認為這一表現也是鑒別PPMA和肺部其它感染性病變的重要依據之一。

肺炎型PPMA在臨床上極易誤診為感染性病變[16]，需結合患者有無感染癥狀及腫瘤標志物生化檢查協助診斷，抗感染治療后復查病灶情況排除普通肺炎也是重要手段之一[17]。典型的蜂窩征、暈征、枯枝征及血管漂浮征，以及有無病變肺組織的膨隆、占位效應以及淋巴結轉移等征象都可提示診斷。此外，除了PPMA以外，部分鱗癌、小細胞癌和類癌也可沿著肺泡和支氣管播散，表現為肺炎樣改變，應注意鑒別[18]。腫塊型PPMA需與肺部其它腫瘤如腺癌、鱗癌或其它良性腫瘤鑒別，當病灶靠近胸膜時需與胸膜來源腫瘤和轉移瘤等鑒別。

綜上所述，PPMA的CT表現有一定特點，但確診仍需依靠病理檢查，隨著本病近年來發病趨勢逐漸上升，有必要對本病作進一步深入研究，指導臨床盡早作出診斷和治療。