血液病異基因造血干細胞移植后中樞神經系統慢性移植物抗宿主病的MRI表現

石玉鑄， 郝新民

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoie-ticstem cell transplantation，allo-HSCT)是治療白血病、淋巴瘤和其它惡性血液病及免疫學疾病的有效措施，但是術后并發癥的發生顯著影響了其治療作用，其中移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)的發生是導致造血干細胞移植失敗的最主要原因之一[1]。目前對于異基因造血干細胞移植后并發中樞神經系統GVHD的神經影像學表現的相關報道非常少見。筆者回顧性分析12例血液病患者allo-HSCT術后并發中樞神經系統慢性移植物抗宿主病(cGVHD)的MRI表現，旨在提高對本病的診斷水平，為臨床治療提供幫助。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2013年6月-2017年12月北京陸道培醫院血液腫瘤中心臨床診斷為allo-HSCT后中樞神經系統慢性移植物抗宿主病(GVHD)的12例患者的臨床及影像資料。其中男8例、女4例，年齡3～51歲，中位年齡15歲；急性淋巴細胞白血病6例，急性髓系白血病3例，T淋巴母細胞瘤1例，骨髓異常增生綜合征1例，再生障礙性貧血1例。主要臨床表現：言語不清5例，其中2例伴有眼顫，1例出現共濟失調癥狀，1例伴有雙側聽力下降；3例出現視物模糊、失明和凝視表現，其中2例合并有抽搐、間斷意識喪失；1例為8癲癇發作伴部分記憶喪失；3例無明顯臨床癥狀。12例患者中樞神經系統cGVHD的發病時間為移植術后5～37個月，中位數為10個月。

2.檢查方法

使用GE Signa HD 3.0T超導磁共振儀和8通道頭線圈。掃描序列和參數：橫軸面液體衰減反轉恢復(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)序列T1WI(TR 2000 ms，TE 17 ms)和T2WI(TR 7800 ms，TE 145 ms)、橫軸面FSE T2WI(TR 4100 ms，TE 126 ms)及橫軸面EPI序列DWI(TR 6000 ms，TE 90 ms，b=0、1000 s/mm2)，層厚5 mm，間隔1 mm，激勵次數2～4，視野24 cm×24 cm。增強掃描常規采用橫軸面T1WI，對比劑使用Gd-DTPA，注射流率2.5 mL/s，劑量0.1 mmol/kg。

3.圖像分析

由2位有經驗的影像科醫師分別對MRI圖像進行分析，主要觀察內容包括病灶分布、形態和信號特點，對存在分歧的病例，經共同討論后達成一致意見。

結 果

1.病灶分布

本組12例患者均以白質受累為主，主要分布于深部、皮層下及側腦室周圍的腦白質區域，其中3例同時伴有小腦及深部核團受累，1例腦干受累。本組所有患兒胼胝體均未見受累，9例患者伴有不同程度的腦萎縮改變。

2.病灶形態

病灶累及皮層下白質，呈弧形、U型、腦回樣及條狀(圖1a)；累及小腦者呈小團片狀(圖1b)；累及深部及側腦室周圍白質，呈對稱或不對稱分布、大片狀和/或團片狀(圖2)；累及深部灰質團塊及腦干者多呈小斑片狀或小細條形(圖3、4)。

3.信號特點

累及白質、小腦和腦干的病灶，在T1WI上呈等或稍低信號，在T2WI上呈等或高信號，在FLAIR序列T2WI上呈等或高信號，2例病灶表現為“核心+暈環”征；在DWI上部分位于深部及皮層下白質的病灶呈高信號，其它病灶呈等信號，2例病灶可見“暈環”征；增強后1例病灶呈帶有小缺口的環狀強化，表現為“開環”征(圖5)。

討 論

目前，allo-HSCT已成為治療造血系統疾病的重要方法之一，在臨床上應用越來越廣泛，移植后并發癥也受到廣泛關注。有研究顯示，神經系統并發癥是引起移植相關神經系統疾病和死亡的主要原因之一[2]，可占同種異體造血干細胞移植后并發癥的9%～14%[3]。

GVHD是指異基因移植物供者的免疫活性細胞(主要為T細胞)識別受者組織相容性抗原，并對其細胞進行免疫攻擊，導致受者全身性組織損傷的一種疾病，臨床上依據其發病時間，術后100天以內或以后發病者分別稱為急性(acute GVHD，aGVHD)和慢性GVHD(chronic GVHD，cGVHD)。aGVHD主要發生于皮膚、腸道和肝臟，而cGVHD可發生于大部分器官。然而，對GVHD累及中樞神經系統者文獻報道并不多[4-6]。如何能對allo-HSCT后并發中樞神經系統cGVHD進行早期準確診斷，指導臨床早期采取相應的治療措施，具有重要的臨床意義。

目前，相關文獻報道中樞神經系統cGVHD主要有以下3種神經系統疾病相關臨床表現：腦血管疾病、脫髓鞘疾病和免疫反應性腦炎[7]。腦血管疾病主要表現為腦梗死、腦出血和腔隙綜合征；脫髓鞘疾病相關表現可類似于急性脫髓鞘性腦脊髓炎或多發性硬化癥；免疫性腦炎，則需要通過組織活檢來明確診斷[8]。

本組患者主要以腦白質受累為主，當病灶累及皮層下白質時，多表現為弧形、U型、腦回樣及條狀，累及深部白質者呈對稱(或不對稱)分布的大片狀和(或)團片狀病灶，累及小腦內白質呈團片狀，累及腦干及深部核團者則呈小條形病灶。累及白質、小腦和腦干的病灶，在T1WI上呈等或稍低信號，在T2WI上呈等或高信號，在T2-FLAIR序列上呈等或高信號，部分病灶可見“核心+暈環”征象；DWI上部分累及深部及皮層下白質病灶呈高信號，其它病灶則呈等信號，部分累及深部白質的病灶可見“暈環”征；增強后1例病灶呈帶有小缺口的環狀強化，表現為“開環”征。筆者認為，以上MRI表現的病理機制如下：①血管周圍或(及)血管壁內T細胞浸潤所致的血管炎，造成腦血管周圍的血腦屏障破壞，甚至導致血管壁壞死、血管腔破壞；②類似于多發性硬化樣的脫髓鞘改變[9-10]。亦有文獻報道，當中樞神經系統慢性GVHD累及深部和皮層下白質區時，MRI釓劑增強后可見點狀及曲線樣強化區域，本組病例中未見此征象[9]。另有文獻報道，造血干細胞移植后可并發腦膜移植物抗宿主病，MRI釓劑增強后顯示幕上及幕下腦膜均可見點狀及曲線樣強化改變[11]。本組所有患者胼胝體均未見受累及。

圖1 再生障礙性貧血患者，男，15歲，行allo-HSCT術后30個月，全身皮膚呈皮革樣改變，血壓間斷升高。a)T2-FLAIR序列顯示雙側額葉皮層下有弧形、U型和條狀高信號灶；b)顱底層面T2-FLAIR序列，顯示左側小腦內有類圓形高信號灶。 圖2 急性淋巴細胞白血病患者，男，10歲，行allo-HSCT術后8個月，無明顯臨床癥狀。T2-FLAIR序列顯示雙側額頂葉深部腦白質內可見呈對稱分布的大片狀高信號區。 圖3 急性淋巴細胞白血病患者，男，3歲，allo-HSCT術后8個月，言語不清。T2-FLAIR序列顯示雙側額頂葉見深部白質區內有多發團片狀高信號灶，非對稱分布。 圖4 急性髓系白血病患者，女，48歲，行allo-HSCT術后22個月，無明顯臨床癥狀。T2-FLAIR序列顯示腦干內多發細小條形高信號灶。 圖5 急性髓系白血病患者，男，4歲，allo-HSCT術后11個月，視物模糊，偶伴有失明。a)T2-FLAIR序列顯示雙側顳枕葉深部白質內有呈非對稱分布的多發團片狀病灶，中心呈稍低信號，周圍有高信號環繞，呈“核心+暈環”征；b)DWI序列上病灶表現為“暈征”；c)增強掃描顯示病灶表現為帶有小缺口的環形強化，即“開環”征。

本組9例患者伴有不同程度的腦萎縮樣改變，表現為幕上腦室擴大、腦溝腦裂增寬，以腦皮質萎縮為著，與相關文獻報道相同，考慮為移植后長期應用激素類及環孢素類藥物有關[12]。

本組患者的主要臨床表現為言語不清、眼顫，共濟失調、視物模糊、失明、凝視、抽搐、癲癇及間斷意識喪失等，與其它造血干細胞移植后中樞神經系統并發癥的臨床表現相似，無明顯特殊癥狀。本組患者出現中樞神經系統cGVHD相關癥狀距移植術的時間間隔為5～37個月，中位間隔時間為10個月，其是否為造血干細胞移植后中樞神經系統慢性GVHD的好發時間范圍，有待進一步研究。

造血干細胞移植后并發中樞神經系統cGVHD主要應與進行性多灶性腦白質病(progressive multifocalleukencephalopathy，PML)進行鑒別：后者是一種罕見的中樞系統脫髓鞘病變，由多瘤病毒種屬中的JC 病毒在體內激活所致。在接受免疫抑制治療的血液病造血干細胞移植或實體器官移植術后患者并發PML 的報道近年來呈現增多趨勢，其原因可能與新型強力免疫抑制藥物的廣泛應用有關[13]，MRI表現為雙側腦白質區非對稱分布圓形或橢圓形病灶，一般多發且遠離腦室周圍，好發于頂枕葉皮質下白質內，且有逐步融合增大的趨勢；病灶在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號，T2-FLAIR序列上呈高信號，無占位效應，增強后多數病灶不強化[14-15]。

綜上所述，MRI是發現血液病異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)后并發中樞神經系統慢性移植物抗宿主病的有效手段，對本病的診斷及鑒別診斷具有重要價值，有利于指導臨床制訂最佳治療方案。