肝硬化結節和早期肝癌的病理基礎及MRI診斷和鑒別

毛思月， 謝傳淼

原發性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是我國常見的惡性腫瘤之一，大部分HCC發生于乙肝病毒或丙肝病毒引起的肝硬化基礎上。HCC實際上是一個連續的、多步驟進展的癌變病理過程[1]。本文對肝硬化結節的病理基礎及分類、癌變的多步驟進程、早期HCC的影像學診斷和鑒別進行概述，希望能為肝硬化結節及肝癌的早期診斷提供一定參考。

肝硬化結節的病理基礎及分類

肝硬化是指肝臟慢性炎癥反復導致肝損傷、肝實質破壞， 激發肝細胞再生，同時伴隨著肝纖維化及纖維崩解的反復發作，使纖維組織包繞肝實質結節，取代正常的肝小葉結構。肝硬化結節是在肝硬化背景下，肝細胞和周圍間質增生形成的肝細胞結節[2]。根據國際胃腸病學大會1995年提出的分類，在慢性肝病患者中發現的肝結節性病變可分為以下幾類[3]。

1.再生結節

再生結節(regenerative nodule，RN)為良性的肝硬化結節，主要是因為肝細胞壞死、血供改變或其它因素導致肝細胞及間質增生，周圍圍繞著纖維間隔，大部分由單層或雙層肝細胞板形成，細胞無異形性，無正常匯管區和門靜脈，其結構和血供與正常肝細胞相仿 ，主要由門靜脈供血。再生結節主要包含以下幾類：單腺泡再生結節(僅有一條門靜脈通路)、多腺泡再生結節(具有多條門靜脈通路)、硬化性結節、段或葉的增生及局灶性結節樣增生[4]。

2.異型增生結節

異型增生結節 (dysplastic nodule，DN)指直徑<1 mm的一簇異形增生細胞，若直徑>1 mm，則稱之為異型增生結節(dysplastic nodule，DN)[5]。DN的直徑多小于15 mm，邊界可模糊或清晰，結節內肝細胞密度增高，細胞內含更多的銅和鐵，因而可在MR T1WI上呈高信號；大部分結節尚保持正常血供，少部分出現非配對動脈供血，門脈血供減少。而根據異形的程度，可分為低級別異型增生結節(low-grade dysplastic nodules，LGDN)和高級別異型增生結節(high-grade dysplastic nodules，HGDN)[6]。

LGDN 顯微鏡下表現：邊界清晰、周圍有纖維組織包繞的結節，細胞無明顯異形性，以大細胞改變為主，無間質內非配對動脈，無膨脹性生長，肝板厚度為1～2層細胞，不含假腺樣結構。HGDN鏡下表現：細胞異形性增加，以小細胞改變為主，膨脹性生長，細胞密度≥正常的2倍，肝板厚可達3層細胞，可見假腺樣結構及脂肪變、嗜堿性變，間質內可見非配對動脈，部分HGDN內可有微小HCC形成[7]。

在MR T2WI上RN多呈低信號，T1WI上呈等或高信號(圖1)，在DWI上呈等信號。RN在T1WI上的高信號特征可能與脂肪、蛋白或銅沉積有關，而在T2WI上呈低信號可能與含鐵血黃素沉著、鐵質沉積或周圍纖維包膜形成有關。部分RN在T1WI上呈低信號，亦可能與鐵質沉積有關。而RN在T2WI上極少呈現為高信號。RN主要為門靜脈供血，增強掃描時的強化程度與肝實質相仿，在周邊纖維分隔的強化襯托下，在延遲期RN可呈等或稍低信號[12]。通常RN病灶內的肝細胞功能正常，因此在肝細胞特異性對比劑增強掃描肝膽期圖像上RN多呈等信號，但有少數RN只能攝取、不能分泌對比劑，因而在肝膽特異期可呈高信號。

RN通常多發或彌漫散布于整個肝臟，CT平掃圖像上，多數RN呈等密度或略高密度，部分結節周圍可見稍低密度纖維間隔；增強掃描門靜脈期圖像上，由于纖維間隔的強化，RN可表現為略低密度結節[11]。

3.小肝癌

小肝癌(small HCC，sHCC)是指直徑≤20 mm的HCC結節，分為以下兩個類型： a)早期肝細胞癌(early HCC，eHCC)，通常表現為邊界不清的結節狀病灶。顯微鏡下，eHCC作為一種高分化腫瘤，與周圍的肝實質僅有細微差別，與HGDN的鏡下表現十分相似，因而組織學上鑒別兩者非常困難，結節內匯管區的間質內可見腫瘤浸潤是其與HGDN鑒別的最重要的病理學特征[8]；b)進展期小肝癌(small and progressed HCC，spHCC)，與典型的大HCC有相同的組織學表現，是明確的生物學進展性結節，邊緣清楚，腫瘤無門靜脈血供，由完全發育的非配對動脈供血，可侵犯病灶內門靜脈分支及出現肝內轉移[9]。

圖1患者，男，50歲，發現肝內占位一周，病理證實為肝硬化再生結節(RN)。a)T1WI上肝右葉可見一類圓形腫塊呈稍高信號(箭)；b)T2WI上病灶呈稍低信號(箭)；c)DWI上病灶呈等信號(箭)；d)增強掃描動脈期，病灶無明顯強化(箭)；e)門脈期，病灶呈相對稍低信號(箭)；f)延遲期，病灶呈等信號(箭)。

表1 肝硬化結節及早期肝細胞癌的病理及影像學表現

4.交界性結節

CT平掃圖像上DN與RN相仿，常表現為等或高密度。大多數DN的動脈供血與肝實質相仿，而其門靜脈供血可能略有減少，因此，在CT各期增強圖像上，與周圍的肝組織相比大部分DN呈等密度，或在門靜脈期或(和)延遲期呈現為稍低密度[2]。隨著惡性程度的增加，DN內門脈供血逐漸減少，少部分HGDN的動脈供血輕度增多，因而在增強動脈期表現為部分或完全強化的結節。部分DN的動態增強掃描表現為在乏血供的低密度結節中出現較小的富血供高密度結節，稱之為“結中結”改變，可能為HGDN中含有微小HCC灶的表現[7]。

肝細胞結節進展為肝細胞癌的多步癌變過程

本文對PAPP的結構進行了表征，并將PAPP單獨的添加到PA6中，研究了不同添加量下PAPP對PA6復合材料的阻燃效果。同時，由于本文研究的是聚焦磷酸哌嗪的合成表征及其在PA6中的阻燃效果，由于時間關系，力學性能的測試尚未涉及，將會在以后的研究中繼續探索聚焦磷酸哌嗪對材料力學性能的影響情況。

肝結節向原發性肝細胞癌的轉變機制非常復雜，是環境、遺傳、多種細胞因子、癌基因或外部刺激因素等共同參與的多步驟癌變過程[7,10]。當肝細胞脫離正常生長進程，在不斷再生的過程中部分形成再生結節、異形增生及異形增生結節，最終進展為原發性肝細胞癌。在該癌變過程中，肝細胞脂肪含量增加、透明樣變和細胞核異形性逐漸更為顯著，肝細胞的正常結構和功能逐漸喪失，Kupffer細胞密度逐漸降低或消失，而肝細胞密度增加，肝板增厚，在影像上可形成“馬賽克征”；肝血竇毛細血管化以及新生血管生成(非配對動脈)，腫瘤內門脈血流減少而異常動脈供血逐漸增多；由于微膽管的損傷以及肝細胞有機陰離子轉運多肽的表達減少，對肝細胞特異性對比劑的攝取及排泄減少，腫瘤在肝膽期呈低信號。肝硬化結節及早期肝細胞癌的病理及影像學表現的對比詳見表1。

肝硬化結節及早期肝癌的影像學診斷及鑒別

1.RN的影像學表現

值得一提的是，以往我們所說的大再生結節(直徑≥8 mm的肝硬化結節，具有完整的網織纖維結構，無浸潤性邊緣，無惡變)、腺瘤樣增生以及不典型腺瘤樣增生結節均屬于DN，而新的WHO腫瘤病理分類中不再使用這些舊名稱[4]。

DN的MRI表現多樣，信號強度與再生結節和早期HCC有部分重疊。在T1WI上LGDN常呈高或等信號，而HGDN的信號變化較大，可呈低、等或高信號；在T2WI上LGDN常呈低信號，HGDN則為等或稍高信號(圖2)。由于鐵質沉積，部分DN在T1WI和T2WI上均呈低信號。大部分DN在DWI上呈等信號，少部分HGDN在DWI上呈稍高信號(圖3)。

據統計，1998年，中國參與綠色食品開發的企業有619個，綠色食品產品銷售額為285億元，實現利潤17億元。

2.DN的影像學表現

交界性結節( borderline nodules)是指HGDN與eHCC之間的臨界病灶。

依據水利普查的內容可以預期形成水資源、水利工程、社會經濟用水、水資源開發利用和保護、水土保持等方面的檔案材料，以及水利行業能力建設、灌區基本情況、地下水取水井等專項檔案材料。檔案的存貯介質包括管理文件、調查、匯總統計的紙質資料，也包括錄入的電子文檔以及數據庫與相關專用軟件資料。

圖2 患者，男，40歲，發現肝內占位10天，最終病理證實為低級別異型增生結節(LGDN)伴脂肪變性。a)同相位T1WI，肝內S7段內有一等信號小結節(箭)；b)反相位上病灶呈低信號(箭)，提示脂肪變；c)DWI上病灶呈等信號(箭)；d)T2WI上病灶呈稍低信號(箭)；e)壓脂T1WI上病灶呈稍低信號(箭)；f)增強動脈期，病灶強化不明顯(箭)；g)門脈期顯示病灶呈相對低信號(箭)；h)普美顯增強肝膽期，顯示病灶呈等信號(箭)。

圖3患者男，27歲，腺瘤樣增生伴不典型增生(HGDN)。a)壓脂T2WI上肝右葉腫塊呈稍高信號(箭)；b)T1WI上病灶呈等或稍低信號(箭)；c)DWI上病灶呈稍高信號(箭)；d)增強掃描動脈期，顯示病灶有明顯強化(箭)；e)門脈期顯示病灶強化減退呈低信號(箭)；f)延遲期顯示病灶呈低信號(箭)。

“耳,宗脈之所聚也,若精氣調和,則腎臟強盛,耳聞五音,若勞傷氣血……則耳聾,然五臟六腑十二經脈皆有絡于耳。”耳與臟腑、經脈關系密切。耳針療法指用針刺或其他方法刺激耳郭穴位以疏通經絡、防治全身疾病的方法。若臟腑發生病變,也可以在相應的耳穴上反應出來。與消化相關的穴位分布在耳輪腳附近,刺激該處的耳穴可以調整腸胃,抑制食欲,調節水液代謝,除濕祛痰,最終達到消脂減肥的效果。常用的減肥耳穴有:脾、胃、神門、饑點、內分泌。

大多數LGDN主要由門靜脈供血，因此，在動態增強掃描動脈晚期圖像上LGDN常無明顯強化或僅輕微強化，在門靜脈期或延遲期圖像上可呈等或稍低信號，而在肝膽特異期可呈等信號(圖2)。約有20%～30%HGDN出現動脈供血增多，在動態增強動脈晚期表現為輕度、中度、甚至明顯強化，而門靜脈期或延遲期則表現為相對等或低信號，在肝膽特異期表現為相對低信號。

圖4 肝內多發HCC(病理證實S5肝段內小結節為高分化HCC，S7段較大腫塊為低分化HCC)。 a)T2WI顯示S5肝段內有一小結節(短箭)，邊界欠清，S7肝段內有較大類圓形病灶呈明顯高信號(長箭)；b)壓脂T2WI 上小結節呈稍高信號(箭)；c)DWI上小結節呈稍高信號(箭)；d)T1WI上小結節呈等信號(箭)；e)增強掃描動脈期，小結節灶強化不明顯(箭)；f)門脈期圖像上小結節呈略低信號(箭)；g)延遲期圖像上小結節呈稍低信號(箭)；h)普美顯注射20min肝膽期圖像上小結節部分呈低信號，部分可見對比劑攝取(箭)。

3.早期肝細胞癌的診斷

eHCC作為一種高分化腫瘤，與HGDN在常規CT及MRI檢查中幾乎無法區分。eHCC在CT平掃上常表現為等或稍低密度，在T1WI呈等或稍低信號，T2WI多呈稍高信號，與HGDN鑒別較困難。且部分eHCC不表現出像典型HCC那樣動脈期強化門脈期迅速廓清的動態增強模式，動脈期常強化不明顯，因而給診斷帶來較大的困難，但是多數eHCC在肝細胞特異性對比劑增強檢查肝膽期呈明顯的低信號(圖4)，因而當發現肝硬化結節在肝膽特異期呈低信號，可以提示其為癌變或癌前病變，再結合其T2WI稍高信號或DWI高信號的特征，或短期內觀察后進展為富血供病灶，則高度提示可能為HCC，應當及時進行治療。

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eHCC還可以呈現“結中結”的表現，即在HGDN結節中合并微小的HCC病灶。該病變在MRI T2WI上表現為低信號結節中出現高信號灶，在T1WI上表現為低信號的大結節內出現等信號結節。

肝硬化結節發展為肝細胞癌通常經歷了一個較長的多步驟癌變過程：再生結節-異型增生灶-異型增生結節-肝細胞癌，在此過程的不同階段，肝結節性病變會有其特定的表現，其中以病理特征及影像表現最為突出，詳見表1。熟悉肝細胞結節的這些特征性表現，可以加深理解肝癌的癌前病變及早期肝癌的診斷要點，進一步提高對肝硬化結節癌前病變及早期肝癌的診斷準確性。