內鏡超聲引導下透壁膽囊引流術的研究進展*

王秀日 呂志武

南方醫科大學第二臨床醫學院 南方醫科大學附屬深圳寶安醫院消化內科(518101)

急性膽囊炎發病率高，膽囊切除術是治療的金標準。美國目前約有2 000萬膽囊結石患者，每年約30萬患者行膽囊切除術[1]。然而，對于高齡、基礎疾病多或急性加重的膽囊炎患者，早期手術會增加不良反應和死亡的發生率。對于此類患者，緊急膽管引流可作為一種手術治療前的過渡治療或最終保守治療[2]。

經皮經肝膽囊穿刺引流術(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)是一種臨時有效的膽囊減壓方法。然而，此項操作禁用于凝血功能嚴重異常、合并血小板減少癥或解剖結構上難以接近膽囊的患者[3-4]。常見導管移位、蜂窩組織炎、氣胸、出血、瘺管形成、感染等不良反應。此外，體外留置引流管嚴重影響患者的生活質量。

對于不能耐受手術的急性膽囊炎患者，內鏡超聲引導下透壁膽囊引流術(EUS-GBD)被認為是一種安全、有效的膽管引流措施，其按穿刺部位的不同分為EUS引導下膽囊胃或膽囊十二指腸吻合術。有研究[5]表明，與PTGBD 相比，EUS-GBD操作成功率和臨床療效差異統計學意義，但可顯著減輕患者術后疼痛。本文就EUS-GBD的研究進展作一綜述。

一、EUS-GBD 的發展歷史

對于不能手術的急性膽囊炎患者，PTGBD 因其及時有效的膽管減壓效果，能降低患者膿毒癥、膽囊穿孔、死亡的發生率[6]。自20世紀80年代對PTGBD進行改進后，因操作成功率高以及可降低患者短期死亡率等優點，一直被廣泛用于急性膽囊炎的緊急膽管引流[7]。

EUS引導下胰腺假性囊腫或胰腺薄壁壞死的透壁腔內引流在臨床上取得良好的療效，被廣泛應用于胰腺炎等的治療。盡管早期支架存在一些缺陷，但目前腔內金屬支架(lumen-apposing metal stent, LAMS)的應用極大提高了EUS引導下透壁引流的成功率[8]。隨著介入性EUS的不斷發展，選擇性膽囊透壁引流因其可克服PTGBD的缺陷而逐漸受到重視[7]。Kwan等[9]和Lee等[10]介紹了EUS引導下經胃或十二指腸的膽囊引流術這一新型術式。其后有研究[11-12]應用塑料支架行EUS-GBD并獲得成功。然而，塑料支架常見支架移位、膽汁性腹膜炎、氣腹等術后不良反應，限制了EUS-GBD 在臨床上進一步的應用。隨后出現的自膨式金屬支架(self-expandable metal stents, SEMS)末端的凸緣設計可克服傳統支架在擴張過程中容易脫出膽囊和支架移位等缺陷[13]。最后，隨著支架技術的進步和LAMS在胰腺積液引流上的成功應用，越來越多的研究將EUS引導下透壁腔內引流的研究重點轉移至膽管引流。目前，EUS-GBD 備受國內外內鏡醫師的青睞，被廣泛應用于急性膽囊炎等的緊急膽管引流中。

二、EUS-GBD操作步驟

EUS-GBD需由經驗豐富的內鏡醫師操作。將超聲胃鏡經口墊推進食管, 循腔進鏡，進入胃或十二指腸后利用EUS模式探查膽囊位置并尋找最佳的穿刺點，即距離胃壁或十二指腸壁最短的區域。利用多普勒功能辨別穿刺區域是否有血管以避免穿刺時損傷血管。細針經過EUS操作通道，穿破膽囊，向膽囊注射造影劑。導絲留置在膽囊后，拔出穿刺針，用囊腫切開刀切開通道。在EUS或X線引導下，將金屬支架遠端緩慢在膽囊內釋放，直至遠端支架完全展開；輕輕牽拉膽囊壁使其靠近胃壁，胃鏡下再將近端支架完全展開。在此過程中，EUS發揮確定支架放置位置以及檢查有無膽汁滲漏的作用。支架放置后，連續48 h內使用靜脈抗菌藥物并禁食，若無不良反應發生，48 h后可恢復正常飲食。

三、EUS-GBD 納入標準

Itoi等[14]對胰腺癌伴有十二指腸浸潤的患者行內鏡下膽管引流的研究發現，在行EUS引導下膽囊胃吻合術解除膽管梗阻前，患者需滿足以下條件：①梗阻部位在膽總管下段；②梗阻部位遠離并低于膽囊管位置，膽管與膽囊相互連通；③如有十二指腸梗阻則需放置腸管支架解除梗阻；④因肝內膽管擴張不明顯或穿刺困難而難以在肝管內留置支架，即不適合EUS引導下肝管胃吻合術。

目前認為EUS-GBD的主要適應證為：①不能手術而急需膽管引流的急性膽囊炎、膽囊積水、膽管炎患者，主要見于高齡和病情較重的患者；②惡性膽管梗阻患者；③膽囊功能良好且有強烈保留膽囊意愿的有癥狀的膽石癥患者；④接受內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)后仍未解決膽管梗阻的患者[15-19]。手術禁忌證為：①膽囊萎縮或膽囊壁增厚；②凝血功能異常；③膽囊管結石；④其他原因引起的膽囊管梗阻[20]。

四、EUS-GBD的不良反應

EUS-GBD的主要不良反應為敗血癥、膽囊炎復發、出血、支架移位；其他不良反應包括腹痛、發熱、膽汁滲漏引起腹膜炎、布弗雷綜合征(Bouveret syndrome)、吸入性肺炎、胰腺感染等[15-19, 21-23]。一篇納入189例EUS-GBD治療的急性膽囊炎患者的系統性回顧中，術后膽囊炎復發率為5.1%，胃腸道出血發生率為2.6%，支架移位發生率為 1.1%[24]。

五、EUS-GBD的臨床進展

1. 支架的發展：EUS-GBD的早期研究[11-12]表明，塑料支架透壁放置的成功率接近100%。然而，塑料支架釋放過程中使膽管擴張，容易發生膽汁相關性腹膜炎[13]。SEMS在胰周積液引流中取得良好的臨床療效，逐漸應用于EUS-GBD[25-27]。SEMS具有更大的引流管徑、更舒適的操作體驗以及良好的密閉性等優點[28]。目前最新用于EUS-GBD的支架為LAMS，其管腔直徑10～15 mm，雙蘑菇頭形狀可吻合兩個有腔道的器官[29]。該支架的應用減少了術后支架移位、膽汁滲漏、支架閉塞的發生率[30]。Cho等[31]用LAMS支架為22例不能手術的急性膽囊炎患者行EUS-GBD治療，21例患者操作成功，并獲得臨床癥狀緩解，其中5例患者已行PTGBD治療，在EUS-GBD操作成功后拔出PTGBD引流管，平均操作時間為11.5 min，僅1例患者出現支架閉塞的晚期不良事件。其后隨訪318 d，未見支架移位，1年內支架累計通暢率為95%，證實LAMS支架行EUS-GBD治療安全、可靠。近年來，隨著內鏡操作技術的普及、支架等材料學的發展，EUS-GBD所用的支架經歷了豬尾巴塑料支架、雙蘑菇頭覆膜金屬支架，直至最新的LAMS支架，新型支架的發展解決了支架易移位的問題，使操作成功率更高，甚至有學者通過膽囊胃間的支架通道成功實現了保膽取石術，并取得良好的引流效果[21]。

2. 臨床研究進展：Ge等[20]選取7例膽囊結石合并膽總管結石的患者，在施行十二指腸乳頭切開術取出膽總管結石后，在EUS引導下為3例患者行膽囊十二指腸吻合術治療，另外4例患者行EUS引導下膽囊胃吻合術治療；7例患者均于術后第1周或第2周拔出支架，鏡下可見膽囊十二指腸或膽囊胃吻合處瘺管形成，采用內鏡通過瘺管進入膽囊，7例患者取出膽囊結石，其中2例患者行膽囊息肉切除術，4周后采用肝膽胰脾超聲評估患者膽囊情況，7例患者均無膽囊結石殘留，所有患者的膽囊均保留良好的收縮功能。

一篇納入233例急性膽囊炎患者的meta分析中，其研究對象為不適合外科手術的膽囊結石合并急性膽囊炎或非結石性膽囊炎患者、惡性膽管梗阻的患者；操作成功定義為支架兩端分別在膽囊內、胃腔內(或十二指腸腔內)成功釋放；臨床成功定義為在操作成功的基礎上急性膽囊炎臨床癥狀得到緩解。結果顯示操作成功率為93.68%,臨床成功率為92.48%,總體不良反應發生率為18.31%[32]。

一項評估EUS-GBD替代PTGBD的臨床療效和安全性的多中心回顧性研究[33]中， 21例已行PTGBD治療的急性膽囊炎或膽管梗阻患者改行EUS-GBD治療，結果顯示19例患者治療成功，平均操作時間為(19.5±5.1) min，未見早期不良事件發生，晚期不良事件為3例，其中2例出現遠端支架移位，1例因支架堵塞出現膽囊炎復發，17例患者在成功行EUS-GBD 治療后的平均7 d(2～20 d)內拔出PTGBD引流管 ，支架平均放置時間為139 d(8～664 d)。綜上所述，對不能行手術治療且需緊急膽管引流的膽囊炎患者，EUS-GBD 替代PTGBD是有效、安全的。EUS-GBD在部分不能耐受膽囊切除術的膽囊結石患者中取得良好療效，具有創傷小、安全、可保留膽囊功能等優點。但亦有一定的局限性，EUS-GBD會使胃內容物經支架反流至膽囊，增加膽管感染風險和膽囊結石形成的概率。因此，對支架進行改進使其具有抗反流作用是將來需解決的問題之一。此外，支架放置后的拔出時間和瘺管成熟時間需更進一步研究明確。

六、結語

腹腔鏡下膽囊切除術是治療有臨床癥狀膽囊結石的金標準，但其有諸多不良反應。EUS-GBD具有微創、操作安全、術后恢復快、引流效果好、保留膽囊功能、術后復發率低等優勢[24,33-34]，其適用于不能耐受腹腔鏡下膽囊切除術、有保膽意愿的膽石癥患者或晚期惡性腫瘤伴遠端膽管梗阻的內鏡下保守治療[15-19,21-23]。EUS-GBD的短期不良反應主要為膽汁滲漏、膽汁相關性腹膜炎、出血、穿孔、支架移位，遠期不良反應包括支架移位、支架閉塞等，但目前研究主要集中于近期不良反應，遠期不良反應仍需進一步研究。EUS-GBD 穿刺部位主要為胃和十二指腸，穿刺部位選擇需在EUS下評估膽囊與胃或十二指腸的最短距離，同時需考慮穿刺難度，從而選出最佳穿刺部位，但關于兩個部位在操作難度、術后不良反應發生率、患者住院時間等方面的差異，目前尚未見研究報道。此外，EUS引導下保膽取石術術后是否拔出支架和支架拔出時間尚無統一標準。目前，EUS-GBD仍屬于新型內鏡下膽管引流術式，因其需由經驗豐富的內鏡醫師進行操作，相關研究局限于病例報道，相信隨著該技術的應用和推廣，會使越來越多的患者獲益，并使技術逐漸走向成熟。