我國共享護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀

廖麗凡，趙 邦

(廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021)

隨著“共享經(jīng)濟(jì)”浪潮的到來，共享單車、共享知識、共享空間等新經(jīng)濟(jì)形式逐漸興起，共享護(hù)士也是新興的共享經(jīng)濟(jì)形式。通過歸納文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)［1-3］，共享護(hù)士的含義主要包括以下幾個層面：一是指以互聯(lián)網(wǎng)、移動設(shè)備為基礎(chǔ)的共享經(jīng)濟(jì);二是指由護(hù)士共享平臺牽頭，患者通過護(hù)士平臺下單，護(hù)士通過接單的方式為用戶提供的上門護(hù)理服務(wù)。在國外，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展較為成熟，其護(hù)理往往是簽約護(hù)士直接提供上門服務(wù)［4，5］，但在我國護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍處于起步階段。隨著移動信息技術(shù)的發(fā)展，共享護(hù)士因其具有整合和調(diào)動資源、優(yōu)化護(hù)理資源配置的優(yōu)勢，必將成為我國未來護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展趨勢。

1 我國共享護(hù)士發(fā)展的必要性和可行性

1.1 共享護(hù)士能優(yōu)化護(hù)理資源配置

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃 (2016-2020年)》數(shù)據(jù)顯示：截至2015年底，我國注冊護(hù)士總數(shù)僅324.1萬，全國醫(yī)護(hù)比僅有1∶1.07，遠(yuǎn)低于國際上1∶2至1∶4的醫(yī)護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)。在護(hù)理資源稀缺的背景下，如何提高護(hù)理資源的利用率就顯得格外迫切。共享護(hù)士是護(hù)理服務(wù)模式的重構(gòu)［6］，使護(hù)理資源得到更有效配置。例如，高年資護(hù)士有豐富的護(hù)理經(jīng)驗，但目前仍然與低年資護(hù)士一起打針上藥，這導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源的浪費(fèi)［7］;通過共享護(hù)士的資源重配，能更好利用高齡護(hù)士的護(hù)理經(jīng)驗，進(jìn)而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

1.2 共享護(hù)士是應(yīng)對老齡化的有效策略

隨著老齡化的加深，慢病、失能等病人日漸增多，產(chǎn)生大量的長期護(hù)理需求。但是當(dāng)前大多數(shù)老年人均選擇居家護(hù)理，而共享護(hù)士通過將互聯(lián)網(wǎng)與護(hù)士上門相結(jié)合，能使老年人在家中便能快速預(yù)約到護(hù)理服務(wù)，且能在自己熟悉的環(huán)境接受服務(wù)，這無疑能提升老年人的護(hù)理服務(wù)體驗。同時，我國出臺一系列政策推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展，鼓勵通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”開展醫(yī)療活動。如《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見 (征求意見稿)意見的函》等文件的出臺，為共享護(hù)士的發(fā)展?fàn)I造了有利的社會環(huán)境。

1.3 共享護(hù)士與當(dāng)前護(hù)理體制改革方向契合

國外護(hù)士的人事體制分為全職和半職，且對工作時間也有相應(yīng)的規(guī)定。但在我國當(dāng)前護(hù)理體制下，護(hù)士往往隸屬醫(yī)院，不允許在其它醫(yī)院就職，再加之護(hù)士的工作任務(wù)沉重、壓力大，導(dǎo)致護(hù)士往往十分疲憊［8］。而共享護(hù)士實施的前提是護(hù)士有充足的時間及合理的人事制度，這與當(dāng)前護(hù)理人事體制的改革方向相一致。體制不完善導(dǎo)致我國護(hù)理資源緊缺，護(hù)士的薪資也偏低。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃 (2016-2020年)》數(shù)據(jù)顯示：截至2015年底，我國76.5%的護(hù)士月收入低于5000元，其中約37.6%的護(hù)士月收入低于3000元，而月收入8000元以上的護(hù)士僅占4.5%。通過共享護(hù)士服務(wù)能提高護(hù)士工資水平，護(hù)士也樂意接受［3］。

1.4 我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的推動

社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，首先是智能手機(jī)、電腦等設(shè)備日益普及，使共享護(hù)士具有較好的發(fā)展前景［9］。2017年2月，國家統(tǒng)計局發(fā)布的《中華人民共和國2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2016年底，全國互聯(lián)網(wǎng)普及率已達(dá)55.8%，互聯(lián)網(wǎng)上網(wǎng)人數(shù)達(dá)7.31億人，手機(jī)上網(wǎng)人數(shù)達(dá)6.95億人［10］。其次，隨著人們消費(fèi)水平不斷提高、健康意識增強(qiáng)，必然有更高的健康及護(hù)理需求。

2 我國共享護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀

當(dāng)前我國共享護(hù)士發(fā)展仍然處于起步階段，缺乏全國性的法律法規(guī)、產(chǎn)業(yè)規(guī)劃和行業(yè)規(guī)范，但各地已經(jīng)相繼開始共享護(hù)士相關(guān)的探索［11，12］。2015年5月，廣東省發(fā)布了《廣東省持續(xù)改善護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)工作方案》鼓勵有條件的地區(qū)探索護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，成為第一個實施護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的省份。自2017年8月起，北京市發(fā)布了《關(guān)于實施護(hù)士區(qū)域注冊的通知》，意味著北京市注冊護(hù)士可開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。目前，北京豐臺區(qū)在7個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開始為居家居民上門開展醫(yī)療服務(wù)的先期試點(diǎn)，為轄區(qū)內(nèi)高齡、計生困難家庭中不能自理和半自理老人提供居家上門醫(yī)療服務(wù)。在擴(kuò)大試點(diǎn)后，北京市將從老年人需求較高的項目開始，制定《居家為老人提供上門服務(wù)目錄》，逐步規(guī)范居家醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范等。此外，福建、廣州等地也開始共享護(hù)士相關(guān)探索。

總體而言，共享護(hù)士具有較好的發(fā)展前景。以國內(nèi)首家“醫(yī)護(hù)到家”護(hù)士共享平臺為例［2］，醫(yī)護(hù)到家上門護(hù)士收入達(dá)數(shù)千萬元，內(nèi)、外、婦產(chǎn)科是盈利最多的科室，其盈利接近總盈利的60%。共享護(hù)士服務(wù)費(fèi)用按照不同城市參考定價，例如北京提供上門的服務(wù)費(fèi)用為70元起，而上海、廣州等其他一線城市費(fèi)用90元起;一般的護(hù)士在平臺每月收入約6000～8000元。當(dāng)前該平臺的注冊用戶已超100萬人，客戶對其服務(wù)的好評率為99%，說明共享護(hù)士受到用戶普遍歡迎，具體反饋包括“護(hù)士上門解決了很多不便利”“上門護(hù)士服務(wù)很貼心”“再也不擔(dān)心去醫(yī)院擠治療了”“替父母下的單，父母很感激護(hù)士”“詳細(xì)詢問患者病情并耐心解答病人疑問”等。當(dāng)前，共享護(hù)士平臺可提供種類豐富的上門服務(wù)。例如，醫(yī)護(hù)到家平臺可提供母嬰、術(shù)后、口腔、家庭、美容等常規(guī)護(hù)理服務(wù)，并積極探索健康指標(biāo)檢測、基因檢測、康復(fù)指導(dǎo)等多種居家健康服務(wù)內(nèi)容;而最近開始運(yùn)營的健護(hù)寶共享護(hù)理平臺則可提供包括母嬰護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、家庭護(hù)理、健康口腔、健康康復(fù)、健康訓(xùn)練、健康美容和健康營養(yǎng)等8項上門護(hù)理服務(wù)項目。隨著共享護(hù)士的發(fā)展，必然會出現(xiàn)更多符合人民需求的上門護(hù)理服務(wù)項目。執(zhí)業(yè)護(hù)士也樂意提供共享服務(wù)。根據(jù)金牌護(hù)士平臺的一項調(diào)查顯示，85%的護(hù)士愿意或非常愿意從事共享護(hù)士，即我國有將近300萬的執(zhí)業(yè)護(hù)士可進(jìn)入共享護(hù)士行業(yè)。早在2016年，全國老齡辦已授權(quán)醫(yī)護(hù)到家成為全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的試點(diǎn)單位，并在海淀區(qū)和朝陽區(qū)作為兩大試點(diǎn)開展上門服務(wù)［2］。

共享護(hù)士有較大發(fā)展?jié)摿Γ壳霸谖覈幱谔剿麟A段，發(fā)展風(fēng)險與機(jī)遇并存。就全國范圍而言，我國對共享護(hù)士管理仍然缺乏法律法規(guī)進(jìn)行相應(yīng)規(guī)范。因此，共享護(hù)士發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急是如何就共享護(hù)士對社會、醫(yī)院、護(hù)士、患者等各方帶來的困境和挑戰(zhàn)進(jìn)行理性思考，并通過立法規(guī)范各方行為，營造安全有序的就醫(yī)環(huán)境，更好地利用共享護(hù)士提高人民健康水平、促進(jìn)健康中國建設(shè)。

3 共享護(hù)士發(fā)展中存在的問題

3.1 缺乏配套政策

首先，目前全國實施護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的地區(qū)較少［13］。我國雖然對醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)打開了政策通道，但對“護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”并未出現(xiàn)政策松動，導(dǎo)致共享護(hù)士因政策壁壘而無法實施。其次，當(dāng)前國家并未對護(hù)患雙方的權(quán)益進(jìn)行保護(hù)。由于技術(shù)壁壘導(dǎo)致的醫(yī)患雙方信息不對稱，往往使患者的權(quán)益受到侵害;而護(hù)士在上門服務(wù)過程中執(zhí)業(yè)風(fēng)險也更高。再者，法律也未對護(hù)士上門的責(zé)任主體進(jìn)行明確界定，導(dǎo)致上門服務(wù)出現(xiàn)糾紛后責(zé)任明確遭遇困境。最后，當(dāng)前共享護(hù)士服務(wù)費(fèi)用較貴，且無相關(guān)保障政策的支持，一般人往往難以承擔(dān)［14］。

3.2 共享護(hù)士數(shù)量和執(zhí)業(yè)能力有待提高

當(dāng)前由于護(hù)理人員缺乏，加之醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實施，護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)已相當(dāng)繁忙［15］，較少有多余時間進(jìn)行共享護(hù)士服務(wù)，導(dǎo)致雖然上門護(hù)理服務(wù)需求巨大且迫切，但由于缺少護(hù)理人力而無法開展共享護(hù)士服務(wù)。共享護(hù)士提供服務(wù)的場所往往在患者家中，因而其執(zhí)業(yè)較在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)有更多的風(fēng)險，包括護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況、技術(shù)水平、遵守法規(guī)情況、緊急情況處理等。但是，當(dāng)前針對護(hù)士上門服務(wù)的培訓(xùn)仍然缺失，這導(dǎo)致網(wǎng)約護(hù)士不遵醫(yī)囑而致用戶產(chǎn)生不適狀況等事件時有發(fā)生。

3.3 缺乏配套體制機(jī)制

首先，當(dāng)前共享經(jīng)濟(jì)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致共享護(hù)士服務(wù)的質(zhì)量控制及行業(yè)的長期發(fā)展缺乏明確的實施路徑。例如，適合上門看病的病種有哪些?如何對護(hù)士上門服務(wù)進(jìn)行評估、質(zhì)量控制、考核結(jié)果反饋?操作前后是否有據(jù)可查、倫理問題如何規(guī)避等。其次，風(fēng)險規(guī)避機(jī)制也尚未完善。對于護(hù)方，如何規(guī)避診療過程中出現(xiàn)的意外;對于患方，如何確認(rèn)哪些疾病適合共享護(hù)士服務(wù)等都有待完善。最后，都缺乏明確的文件規(guī)定及實施細(xì)則，不利于共享護(hù)士的發(fā)展，以及對共享護(hù)士服務(wù)平臺和上門服務(wù)護(hù)士的監(jiān)管等。

3.4 居家護(hù)理技術(shù)水平和對共享護(hù)士服務(wù)監(jiān)督力度有待加強(qiáng)

個別共享護(hù)士服務(wù)項目存在較大風(fēng)險。例如上門輸液服務(wù)，如果用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)，會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，而以當(dāng)前居家護(hù)理技術(shù)水平卻很難減少其發(fā)生或降低其產(chǎn)生的風(fēng)險。當(dāng)前對共享護(hù)理平臺、共享護(hù)士及使用者的監(jiān)督偏弱。例如，雖然大多數(shù)共享平臺聲稱，所有注冊認(rèn)證的護(hù)士均來自正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且具有3年及以上臨床護(hù)理經(jīng)驗，但大多數(shù)APP平臺目前并未在衛(wèi)監(jiān)部門備案;當(dāng)前許多共享護(hù)士存在違規(guī)打“美白針”，導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體不適;有的將上門為孕婦抽的血液標(biāo)本用于性別鑒定等其他非法用途等。

4 建議

4.1 完善配套政策

在政策方面，一是放寬護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策限制，為共享護(hù)士的發(fā)展排除政策障礙。由于移動信息設(shè)備是共享護(hù)士發(fā)展的基礎(chǔ)，建議在城市率先開展，并逐步轉(zhuǎn)向農(nóng)村。二是通過立法保障護(hù)患雙方權(quán)益。例如，出臺相應(yīng)法規(guī)，保證患者預(yù)約共享護(hù)士后，及時得到服務(wù);針對上門護(hù)理風(fēng)險，為共享護(hù)士購買護(hù)士職業(yè)保險［16］。同時，法律應(yīng)該明確事故責(zé)任主體。各方享有權(quán)益的同時，須規(guī)定患者、護(hù)士、護(hù)理平臺等各方責(zé)任［17］，以及出現(xiàn)事故后的協(xié)調(diào)處理辦法。三是完善對共享護(hù)士服務(wù)的保障政策。建議將上門護(hù)理相關(guān)服務(wù)項目納入醫(yī)保或長期護(hù)理保險范圍，并探索按服務(wù)項目或人頭來支付等多種形式，減輕患者護(hù)理負(fù)擔(dān)。

4.2 加強(qiáng)共享護(hù)士培養(yǎng)

針對當(dāng)前護(hù)理人員缺乏、水平參差不齊的問題，首先可通過在高校開設(shè)相關(guān)上門護(hù)理課程，增加共享護(hù)士的數(shù)量和質(zhì)量;通過高校與共享護(hù)士平臺合作，共同培養(yǎng)面向基層的上門護(hù)理人員。其次，可加強(qiáng)對共享護(hù)士的定期培訓(xùn)，以提高其技術(shù)水平和服務(wù)能力。可通過共享平臺與高校簽訂培訓(xùn)協(xié)議、服務(wù)平臺和政府合作建立培訓(xùn)基地等形式，對共享護(hù)士進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高其對藥品安全、過敏反應(yīng)等應(yīng)急搶救知識的認(rèn)知水平。此外，應(yīng)明確不同資歷的護(hù)士可提供的服務(wù)內(nèi)容。例如可將護(hù)士分為護(hù)士和護(hù)工。護(hù)士可負(fù)責(zé)專業(yè)性較強(qiáng)的醫(yī)療護(hù)理，如術(shù)后康復(fù)護(hù)理、導(dǎo)尿、輸液、產(chǎn)后護(hù)理等專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理服務(wù)，而護(hù)工則負(fù)責(zé)專業(yè)性相對較弱的洗澡、穿衣、用藥提醒等生活護(hù)理服務(wù)。

4.3 完善護(hù)理人事體制、績效考核和激勵機(jī)制

改革現(xiàn)有的醫(yī)院編制化管理制度。在不違背醫(yī)院利益的前提下，建議采用合同制，明確規(guī)定護(hù)士上班時間，減輕護(hù)士的壓力，使護(hù)士從業(yè)不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制，護(hù)士和用人單位可以雙向選擇。共享平臺應(yīng)完善相應(yīng)績效考核機(jī)制，規(guī)定共享護(hù)士每月必須完成的服務(wù)數(shù)量，可通過服務(wù)人次，服務(wù)項目和用戶滿意度等指標(biāo)予以衡量。衛(wèi)生部門應(yīng)定期對平臺和共享護(hù)士的服務(wù)進(jìn)行考核，以決定其是否有資格繼續(xù)營業(yè)和開展進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)［18］。對于考核結(jié)果超過規(guī)定指標(biāo)的護(hù)理人員，可通過績效獎勵、收入提成、加大職位晉升空間等多種形式給予獎勵，提高其積極性。

4.4 完善共享護(hù)士運(yùn)行機(jī)制

制定出臺共享護(hù)士相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，完善相應(yīng)的疾病評估機(jī)制，明確哪些疾病適用共享護(hù)士服務(wù)，以及上門服務(wù)的內(nèi)容要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程、質(zhì)量控制和結(jié)果反饋等。完善風(fēng)險規(guī)避機(jī)制，一是規(guī)定共享護(hù)理的疾病類型，并加強(qiáng)患者對自身疾病的了解，知曉適合共享護(hù)理服務(wù)的疾病類型;二是完善共享護(hù)士的準(zhǔn)入機(jī)制。由于上門護(hù)理較機(jī)構(gòu)護(hù)理有更高要求，建議增加護(hù)士的年齡、護(hù)齡、實踐經(jīng)驗、培訓(xùn)等相關(guān)規(guī)定;三是注重檔案保存。規(guī)定患者與共享服務(wù)平臺簽訂上門護(hù)理服務(wù)協(xié)議書、知情同意書等，護(hù)士則要填寫入戶評估表、首診記錄等，做到每一步有資料留存，每一項操作都有據(jù)可查。健全相關(guān)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對服務(wù)平臺服務(wù)資格、注冊要求、服務(wù)項目規(guī)范，及對共享護(hù)士服務(wù)資格、服務(wù)質(zhì)量審查。