在“以器官系統為中心”課程體系中PBL案例的編寫體會

宋浩明，沈玉芹，李 穎，劉 琦

（同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065）

我國醫學教育的傳統模式為各個學科分別教學，從而導致各課程之間缺乏聯系，重復教學，不但浪費了教學時間，也不利于學生對知識的掌握。目前，國內外很多醫學院校開展了“以器官系統為中心”的教學模式[1]。該模式是以人體器官系統為中心，根據臨床需要綜合和重組醫學基礎和臨床各學科知識，實現機能與形態、微觀與宏觀、正常與異常、生理與病理等多種綜合，淡化學科意識，強調基礎課程和臨床課程之間的系統性以及完整性[2]。同濟大學醫學院自2012年開展了“以器官系統為中心”教學模式的改革，其中對于部分知識點的學習，采用了以問題為導向的學習（Problem-Based Learning，PBL）的模式。

PBL從20世紀60年代后期在McMaster大學提出以來，西方國家許多院校采用了這種教學方法，這些院校多年的教學經驗已經證實，PBL教學方式能最大限度地彌補傳統教學在現代醫學高速發展情況下的不足，在學生能力培養方面也已得到了師生的普遍認可。目前，在國內很多院校也已被廣泛采用，并取得了一定的效果[3]。同濟大學同濟臨床醫學院自2007年就開始了PBL的教學探索，其較傳統教學模式能更好地服務于“以器官系統為中心”教學，而PBL案例是PBL課程的核心，好的案例是PBL課程成功的必備條件[4]，我們在教學實踐中編寫和使用了不少PBL案例。

本文就目前“以器官系統為中心”課程體系中的PBL案例的編寫予以初步總結，并提出自己的體會。

1 案例編寫的要求

1.1 建立PBL編寫的師資隊伍

本院自2007年就開始了PBL的教學探索，已經培養了一批PBL的資深教師，但是鑒于“以器官系統為中心”教學模式的改革，需要更多的PBL教案，因此醫院首先對于各教研室推選的骨干教師進行了多次PBL教學培訓，從編寫內容到問題形成等多層次、多方位地進行培訓，讓他們理解案例撰寫的基本流程、核心元素、編寫技巧，使得醫院逐步形成一大批PBL案例編寫和帶教的教師。其次，鑒于“以器官系統為中心”教學模式，目前的PBL案例必須要把基礎與臨床緊密結合，因此必須建立一個較為全面的編寫團隊，其人員不僅包括臨床醫學和基礎醫學的教師，而且還邀請護理和人文等學科教師參與編寫。最后，編寫教師應吃透課程內容的重點和難點，以案例引導學生進行課外自主學習、查閱資料和準備討論提綱，并將基礎知識和臨床應用及社會倫理等結合起來，使單向思維向多向思維轉變。

1.2 確定教學目標和符合教學大綱

在編寫PBL教案前應充分認識PBL的教學目標。PBL教學強調的是通過病例對學習選擇更加廣泛的途徑，將基礎醫學的基本知識、臨床醫學和人類學等有關問題插入病例當中，讓病例的各種元素為引發學生深入問題研究服務。整合學生所學的知識，除臨床醫學和基礎醫學知識外，還要包括醫學職業的基本道德規范、倫理原則、法律責任以及批判性思維等。

每個案例都有各自相對應的教學內容和學習目的，案例編寫組在編寫前必須要完全理解教學大綱中的相應內容，充分認識教學的基本點，并將其在案例中予以體現。

1.3 編寫流程

在臨床或基礎教師根據教學大綱的相關內容，確定PBL案例學習目標后，首先進行小組討論提出案例的核心知識點，討論案例框架，隨后編寫小組各成員結合各自專業補充相應內容，橫向和縱向整合基礎、臨床、預防和人文等相關內容；接著由臨床醫學或基礎醫學教師執筆，根據學習目標完成案例編寫的初稿，然后再次進行編寫小組討論，由其他學科教師對案例提出全面的修改建議，執筆教師完成修改。編寫過程中還應充分考慮學生對案例的反映，因此，在完成修改稿以后，讓部分實習學生對案例進行討論，獲取不同意見。執筆教師根據不同建議再次修改完成。但是最終能否在教學實踐中得以應用，還必須將二次修改的案例送交教學處審核教師進行審核。教學處提出修改意見，并反饋給編寫小組進行修改。編寫好的案例經過教學處審核、評估，最終決定是否錄用。

2 案例編寫的方法

2.1 強調“以問題為中心”

PBL的教學理念即“問題是學習的起點也是選擇知識的依據”。因此，“問題”也是案例的核心。對于PBL案例一定要設計好問題，好的問題必須具備開放、真實，能夠自由探索，能引出與所學領域相關知識要點，能激發學生學習動機的特征。PBL中的“問題”是根據教學內容創設一個大問題情境（案例），它涉及較多知識和概念，需要全部學生參與查閱資料、討論探究。

PBL問題的來源有兩個方面，一個是教師根據教學大綱設立的問題，另一個是激發學生提出的問題。在PBL案例的教師版中，編寫者必須要預設一定的提示用的問題，以便PBL帶教教師指引學生去發現問題、提出問題。

2.2 做好整合

針對“以器官系統為中心”教學，在PBL案例編寫中必須充分做好從基礎到臨床以及護理、人文等多方位的整合。由于不同整合系統的學習對象不同，因此，PBL案例必須以具體系統為核心，以人體器官系統的特征性疾病為基礎，按照“形態結構—功能—疾病—診斷—藥理—治療—認知規律”的結構組織案例內容。通過案例分析，使學生能夠掌握特定系統的解剖結構、正常或病理組織形態特點、生理與病理生理的功能特點、診斷要點、治療重點、藥物與藥理作用機理以及認知等相關學科的概念與研究方法。

2.3 案例應該是真實的病例

我院每個編寫小組都擁有資深的臨床醫學教師，對于相關疾病有著充分的臨床經驗，并且有多個復雜的病例。因此，我們主張PBL的案例應該都是來自臨床一線的真實案例，其所呈現的問題也是真實的，通過案例的分析可以使學生獲得切實的臨床相關知識與經驗。同時案例應該具有足夠的復雜性，涉及不同學科的概念、知識，通過案例分析使學生可以掌握各學科的重點知識。另外，案例的結構應是開放的，案例應能促使學生通過文獻查閱、綜合分析獲得多項假設，并通過科學分析最終獲得正確的結果[5]。

2.4 四幕的劇本安排

每個PBL案例應該都有一個引人深思的題目吸引學生的注意力。案例一般以劇幕形式呈現，常規分為四幕，四幕的安排通常是：第一幕通過講述故事，描寫出本次發病的情況以及患者的一般情況（性別、年齡、工作等），簡要敘述患者的體檢要點，必要時提供簡單的輔助檢查內容；第二幕繼續講述患者入院后的病情變化（包括最新的體檢情況），并通過追問病史，了解患者的既往史。同時提供入院后的基本輔助檢查，并提出進一步檢查的建議或者診治的疑問。第三幕追蹤描述入院后的病情變化（包括入院后的一些治療和療效），提供進一步深入的輔助檢查，并提出明確診斷的檢查建議或者診治的疑問。第四幕最終提供能夠明確診斷的檢查結果，并提出進一步治療的原則以及描述患者出院時或出院后的狀況。

整個劇本描寫應該清楚易懂，故事的描述中最好用普通的詞匯，少用病史中描述詞匯。案例應該有趣、有吸引力，能引起學生的興趣，激發學生的學習欲望。案例能隨著問題的解決，自然地給學生提供反饋，使學生能很好地對知識、推理和學習策略進行有效評價，并提高他們的預測和判斷能力。

2.5 詳盡的教師版

PBL案例的書寫需要提供兩個版本，即學生版與教師版。學生版僅需體現病例的發生經過，而教師版則需要更為詳細的內容。首先應該有教案摘要，應該包括關鍵詞，還要有學習目標，如了解癥狀、熟悉檢查方法、學習鑒別診斷以及疾病處理、強調找出病因等。其次需要有每幕的介紹，還有主要學習目標和次要學習目標以及教師的注意事項，提醒教師在本次案例分析時的注意點，另外包括每一幕的主要討論要點，如疾病的癥狀、影響因素、診斷策略等，并且提供教師提示用的問題和教師的參考事項。詳盡的教師版的目的就在于能幫助帶教教師在PBL案例教學實踐過程中更好地引導學生。

3 結語

我國高等醫學教育通過不同形式的改革，不斷地向前發展。通過這幾年我院的教學實踐發現，“以器官系統為中心”的教學模式改革與PBL教學模式的有機融合，可以進一步提高學生的學習能力，而其中PBL案例的編寫是實施PBL教學的關鍵一步。