課程思政在診斷學教學中的實踐與探索

王 惠，張 俊，席小芳，殷榮甫，李明瓊

（重慶城市職業管理學院，重慶 401331）

診斷學是研究患者身體的主觀感覺和客觀測量，并依此來進行疾病診斷的一門學科。主要內容包括問診采集病史、體格檢查、實驗室及器械檢查，揭示患者的臨床表現，提出可能性的診斷，幫助病人解決疾患問題。在診斷學教學中引入并加強學生的思想政治教育[1]，順應當代醫學發展和教育教學改革的趨勢，提高未來醫生的思想政治素養，從而促進醫學的發展[2]。

1 從緒論開始端正學習態度，培養敬業精神

“好的開始是成功的一半”，講好緒論章節對于端正學生的學習態度很重要。通過緒論的學習，讓醫學生了解到：診斷學是學習臨床醫學各學科、臨床見習與實習的基礎，是從基礎學科過渡到臨床醫學的一門橋梁學科。而他們的大學生活是今后從事職業生涯的基礎，是從學生過渡到社會人的橋梁階段。只有充分利用大學學習時光，掌握扎實的醫學理論知識，才能為成為一名優秀的臨床醫生奠定牢固的基石。

“沒有正確的診斷，就沒有正確的治療”，通過緒論的學習，要讓學生們了解到臨床診療中診斷的重要性[3]。臨床上常見的誤診有兩方面原因：一方面是責任性誤診，指由于醫務人員對工作不負責而造成；另一方面是技術性誤診，是由于醫務人員專業技術水平低下而造成。所以醫學生從一開始就要樹立學好診斷學的信心，恪守醫學生準則：“忠于人民、恪守醫德、救死扶傷、不辭艱辛”，“刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發展”。

2 問診采集病史的學習，要求學生掌握良好的溝通技能

問診采集病史是醫生與患者的首次溝通，是診療的需要，也是醫生與病人之間人性、情感交流的需要。可以治療患者病痛的，一是藥物，另一個是醫生的態度和語言。面對病痛的患者，掌握良好的溝通能力，有助于醫患相互理解，取得患者信任，協調關系，保證治療的順利進行，也是避免醫患矛盾的前提[4]。醫生首先要充滿自信、態度和藹地進行自我介紹，同時注意自己的儀表，穿白大衣、佩戴胸牌，不能穿拖鞋、不要佩戴過多的首飾及化濃妝。其次，醫生和病人交談要主動、熱情、誠懇、耐心。這也是禮貌待人、尊重他人的前提。有名言說“微笑是溝通人與人心靈的紐帶”，微笑面對患者，讓他覺得醫生是親切的，從而打消心理的緊張感和防范意識。應禮貌地稱呼患者，年長者稱之為“爺爺、奶奶”或者“叔叔、阿姨”，這樣比只用第二人稱“你”讓人舒服得多。再者，患者多為無醫學知識的群體，要以通俗易懂的語言與之溝通，不要用太多的醫學專用名詞，比如什么“譫妄”“里急后重”等。最后，在患者敘述病史的過程中要注意聆聽，避免粗暴打斷，讓他（她）有足夠的時間講述病癥，站在他們的角度去感受其病痛；當涉及一些敏感問題時，要尊重并保護患者的隱私。在整個診斷過程中，要保持與患者的目光交流，重視形體語言和微表情等非語言的交流[5]。

3 將辯證思維貫穿于“常見癥狀和體征”章節的學習中

患者疾病的癥狀和體征是錯綜復雜的，也是不斷發展變化的，這就要求醫生不但具有扎實的理論知識以及熟練的檢查技術，更重要的是要有辯證的思維方法[6]，運用辯證唯物的觀點，去分析各種癥狀和體征，才能避免誤診、漏診[7]。

3.1 在學習中培養“部分與整體”的觀念

人體是一個整體，某些時候整體內部環境出現紊亂，可表現在局部器官、系統出現癥狀，例如女性內分泌激素代謝失衡，雌激素水平增高，表現為乳房疼痛和乳腺結節，尤以月經前明顯。臨床上診斷為乳腺增生癥，它有多種類型，如占乳腺增生癥大部分的單純性小葉增生，只要注意調整心態，緩解壓力，維持內分泌激素代謝正常，癥狀就可能逐漸緩解。如果只是單純地治療乳腺疼痛，而忽略了整體內分泌平衡，就不能徹底地解決問題。

3.2 學會分清“主要矛盾與次要矛盾”，培養主要矛盾和次要矛盾相互轉化的觀念

臨床上部分患者同時患有多種疾病，或者一種疾病可以表現出多種臨床癥狀，并且不同的階段表現也有所不同。因此，我們要認清對患者健康、甚至生命影響大的、主要的疾病或癥狀并給予醫治，同時兼顧其他疾病及癥狀。例如心房顫動同時伴有高血壓、糖尿病的病人，這類患者具有血栓栓塞的高危風險，需要抗凝治療。如果患者在治療過程中發生腦出血，則血栓風險與腦出血在治療上是一對矛盾。但在不同的階段，這對矛盾的主次可能不一樣，比如在腦出血急性期則腦出血是矛盾的主要方面，這時絕對禁忌抗凝治療；而經過一段時間的治療，經檢查評估腦出血已吸收或機化，這時候則要把房顫的血栓栓塞風險放在矛盾的主要方面，則需要考慮抗凝治療。

3.3 在學習中培養“現象與本質”的觀念

在臨床工作中，疾病的臨床表現往往比較復雜，癥狀多種多樣，一些疾病甚至表現出其他系統的癥狀，似乎與疾病本身的系統毫無相關。這種情況下，醫生要透過表現看清本質[8]，認清問題的關鍵所在，明確診斷，方能實施正確的治療。例如糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種誘因作用下胰島素不明顯增高，升糖激素不適當升高，造成各種代謝紊亂，導致酸中毒。臨床表現為極度煩渴、明顯脫水、極度乏力、惡心、嘔吐、食欲低下，少數患者表現為全腹不固定疼痛，有時較劇烈，似外科急腹癥，但精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，最后嗜睡、昏迷，甚至危及生命。治療過程中補液是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關鍵的措施。遇到這種患者，醫生要有清醒的頭腦，不要被“惡心、嘔吐、腹痛”這些消化道疾病的癥狀所迷惑，了解患者糖尿病病史及血糖情況是關鍵。透過這些撲朔迷離的現象，發現問題的本質，才能治病救人。

4 體格檢查中要滲透人文關懷

在體格檢查過程中醫生對受檢者要有“四心”，即愛心、耐心、責任心和細心，這也是對病人人文關懷的體現。在這一部分的教學中，教師除教授專業的體格檢查手法外，還要強化和滲透人文關懷的知識[9]。比如老年患者出現劇烈咳嗽時，給老人家拍拍背，行動不便幫忙攙扶一下；肺部檢查時讓患者深呼吸，要考慮到他們的耐受程度；觸診手接觸患者身體時，或者用聽診器給患者進行聽診時，要留意自己的手及聽筒的溫度。特別是在寒冷的冬天，應避免冰涼的手和聽診器給病人帶來不適，必要時應搓搓手、焐熱聽診器聽筒。對女性患者進行檢查時，要注意保護患者的隱私，對緊張不適的患者應耐心進行解釋和安慰。處理好這些不起眼的小環節，可以建立和諧的醫患關系，甚至可以大大減少醫患矛盾的發生。

5 在“實驗室及輔助檢查”的學習中遵守“具體情況，具體分析”的原則

在實驗室教學中，要教會學生“具體情況，具體分析”，既依靠各種儀器的檢驗，又要對其結果科學分析、判斷。一方面，在保證實驗室各種儀器、試劑及各種輔助檢查器械正常的情況下，檢查的結果是客觀的、肯定的，即使患者有明顯的癥狀、體征，但其陰性結果也是可信的。例如一些患者自訴明顯的胸悶、氣短等心絞痛的癥狀，而冠狀動脈造影卻顯示冠脈是通暢的，結果是陰性。該結果絕對是準確的，患者“冠心病”的診斷是不成立的，貌似心絞痛的癥狀可以考慮為心神經官能癥。另一方面，僅憑借某些檢查的陽性結果，是不能對疾病進行診斷的。這種情況往往出現在體檢人群中，最常見為心電圖ST-T的改變。它是診斷心肌缺血的一項指標，但受其他很多因素的影響，比如情緒緊張、休息不好、女性生理期等，所以沒有任何癥狀的輕微ST-T改變是可以忽略不計的。

6 在診斷學的教學中加強醫學倫理及醫德醫風教育

醫學倫理學是運用倫理學的理論、方法研究醫學領域中人與人、人與社會、人與自然關系的道德問題的一門學問[10]。它不僅包括醫德醫風問題，而且涉及社會、法律、傳統習俗等，如醫生在很多情況下不得不做出的道德決定。例如我國目前的醫療資源還只能滿足部分人的需要，到底應當首先滿足有錢人、病重的人、年長的人、年輕的人還是貢獻大的人？似乎沒有一條放之四海而皆準的原則，作為一名醫生，如何尋求最大限度的醫療公平就是擺在其面前的一個難以抉擇的倫理問題。再如病人都有知情權，是直接告訴他患了不治之癥而不管其會受到打擊或帶來其他不良影響，還是保密，不尊重病人的知情權？在診斷學中進行倫理學教育，引導醫學生去觀察、思考，這將影響他們以后做出正確的決定。

醫乃仁術，古訓“無恒德者，不可以為醫”，就是強調醫務人員要有崇高的道德品質[11]。在診斷學教學中，用古今中外醫務人員、醫學前輩的光輝事跡教育學生，幫助他們樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，使其明白醫學科學的特殊性——醫生面對的是患者的生命和健康，樹立全心全意為病人服務的思想，以高度的責任心和同情心對待病人，這不僅關系到患者的生命與安全，還關系到醫療行業的聲譽。

總之，作為醫學教學體系的重要環節，診斷學教學承擔著培養新型醫學人才的使命。將思想教育及辯證思維貫穿于診斷學教學中，是每一位診斷學教師的職責。醫學院校培養的現代醫學人才，要在知識結構、臨床技能和心理素質等方面適應現代醫學模式的要求，不但能對疾病做出及時而準確的診斷，還必須擁有豐富的人文社會科學知識、較高的思想政治素養，適應當今人類健康需要，促進醫患關系更加融洽，促進21世紀和諧社會的發展。