國外補充醫療保險對我國的啟示

安琪 李其 李瑞鋒

（北京中醫藥大學，北京 100029）

一、國外補充醫療保險概況

（一）相關概念

研究發現，我國補充醫療保險的內涵定義相較于國外的叫法存在差異，國外的私營醫療保險（Private Health Insurance ,PHI）和自愿醫療保險（Voluntary Health Insurance，VHI）與我國補充醫療保險相對應。其中，從二者的名稱上可以體現國外兩種保險的差異性，私營醫療保險強調私立機構對保險行業的自營屬性，有別于公立醫院公益性屬性；而自愿醫療保險顧名思義強調自愿選擇、自愿參保，有別于法定保險參保的強制性。

雖然我國學者已經認識到國內外概念的不同，但是大部分學者只是將二者的概念進行簡單對應，而沒有考慮我國保險行業的實際運行情況。一是經營范圍不同，我國的商業保險僅是特制由一定的商保機構提供的保險服務，這種服務相較于國外私營保險范圍較小、更傾向于個人服務購買；二是商業保險的占比，各國的私營保險市場通常以非營利機構保險機構占據主流，商業保險機構占比份額不理想[1]。綜上所述，我國補充醫療保險與國外的保險概念相比，具有極強中國特色，補充醫療保險定位仍需不斷完善。

（二）保險類型

國外補充醫療保險可以分為替代型（Substitutive）、待遇補充型（Complementary）、選擇補充型（Supplementary）三種[2]。

1、替代型補充保險

是指符合國家最低法定保障要求的參保人購買的保險，這種保險可以用來代替法定醫療保險或者直接應用于法定醫療保險輔助產品的一種保險類別。相比較于法定保險模式的僵化要求，替代性補充保險為參保人提供靈活的保險需求。典型國家有德國、美國、智利和2006年以前荷蘭等等。

2、待遇補充型醫療保險

是指法定醫療保險在服務范圍不足部分、費用不予支付的部分，而提供額外醫保福利待遇、報銷待遇的一種保險類別。這種保險方式因其保險功能的補充性，有利于降低衛生費用，合理分配醫保基金，受到大部分國家的推崇，比如奧地利、比利時、芬蘭、法國、德國、意大利、瑞典等等。

3、渠道補充型保險

是指以患者滿意度為參保維度，以為患者提供方便的就醫體驗為核心的一項人性化醫療保險服務。這種保險模式可以有效分流患者，緩解就診壓力，提升醫療服務體驗。典型國家有英國、加拿大、愛爾蘭、波蘭、捷克、匈牙利、冰島、立陶宛等等。

二、我國補充醫療保險可借鑒的經驗

（一）補充醫療保險遵循補償原則

國外的私營醫療保險與自愿醫療保險都遵循補償原則，即針對法定醫療保險提供的補充保險服務。我國補充醫療保險在功能與作用上基本與上述保險方式相同，也應該遵循補償原則，針對我國基本醫療保險提供補償性的保險服務。由于我國已經實現全民醫保，所以補充醫療保險應該在基本醫療保障制度設計的缺陷和不足中進行補充定位。

（二）補充醫療保險同基本醫療保險一體化管理

結合國際形勢，醫療保障制度將逐步轉變為戰略性購買模式[3]，需要政府采取宏觀調控手段，在參保人購買保險服務時進行有效管控，抑制市場的盲目調節作用，穩定衛生資源投入與使用。補充醫療保險作為我國基本醫療保險的重要補充部分，應與基本醫療保險的發展變革同步，通過政府的有效介入，不僅可以提高醫保資源的高效利用，同時也可以對補充醫保機制進行適宜的監督與規范，平衡保險市場合理配置等問題。

（三）基本醫療保險責任不能完全讓渡于補充醫療保險

基本醫療保險讓渡責任起源于西方國家的經濟危機，一些實現全民醫保的國家在此次危機中遭受重創，導致醫保資金投入捉襟見肘。政府為彌補財政赤字，將基本醫療保險責任讓渡于補充醫療保險，由此帶來嚴重后果，諸如中低收入人群無法得到有效保障、醫保費用大幅增長、公立保險機構與私立保險機構并未實現有效的聯動機制等問題，嚴重影響了醫療保險制度的有序發展。由于我國也已實現全民醫保，并且醫療費用也在不斷激增，同時也應深刻認識到西方國家在醫保改革過程中的失敗經驗，堅持基本醫療保險責任絕不能讓渡于補充醫療保險。

（四）利用商業保險把控風險，引入競爭機制

商業保險具有機制靈活、風險自控等特點，受到參保人的推崇。商業保險是一把雙刃劍，在保障參保人利益的同時，也會出現經濟學上強調的保險市場失靈問題。任何保險機制如果缺乏合理的規制與引導，都會加劇市場風險，不利于參保人健康保障作用。此時應引入競爭機制，充分利用市場自身調節作用，正如我國開展的按照有管理的競爭理論的“以腳投票”機制，讓參保人投票，以政府為主導，提高信息透明度問題，實現醫療保險行業的合理競爭。