新醫改下醫療衛生單位內部控制問題及策略

張冬云

（歙縣農村衛生會計核算中心，安徽 黃山 245200）

一、新醫改下醫療衛生單位內部控制存在的問題

（一）內控環境問題

首先，一些基層的醫療衛生單位對財務內控意識不足，甚至認為其對提升經濟效益并無益處，反而勞民傷財，耗費大量的管理成本支出。這種錯誤的內控認知導致內控體系的構建舉步維艱、難以推進。其次，在內控治理結構方面基層醫療衛生單位通常財務的從業人數相對減少，而且綜合素質水平普遍不高，通常只負責一些財務核算方面的工作，對財務內控方面較少參與。再加上內控的責任分工不明確、工作流程標準不清晰，各不相容崗位如審批崗位和經辦崗位、經辦崗位和保管崗位等沒有實現分離，導致難以形成有效的權力約束機制，容易引發徇私舞弊行為[1]。最后，財務內控制度不完善，雖然新醫改對醫療衛生單位的財務內控工作做出了明確的規范，但要想有效地落實這些規范條例，還必須要求各醫療單位結合自身實際情況建立和健全財務內控制度體系，細化相關政策條例，讓其具有可操作性。

（二）風險管理問題

許多基層醫療單位的風險管理主要依靠管理人員主觀的經驗判斷，沒有形成系統、全面的風險識別和評價機制。而且由于人手不足，基層醫療單位的一些財務管理人員并非由專業的會計人員擔任，使其更加無法精準的識別和防范風險隱患，導致財務風險頻發。如在資產管理方面由于資金籌劃不合理，導致重復購置固定資產；由于成本意識淡薄，存貨進出庫隨意，導致成本核銷不準，由于票據管理不善，導致后期對賬、核查困難等。

（三）內控活動問題

內控活動問題主要指的是基層醫療單位的業務活動開展過程中存在的問題。基層醫療單位的業務活動一般包括預算活動、收支管控活動、政府采購活動、資產管理活動、項目建設活動、合同管理活動等內容。本文將從常見的預算、采購以及項目建設三個方面展開說明。首先，在預算管理方面編制預算計劃時，一些機構人員為了多申請預算存在松弛預算行為，而且財務人員并未深入到各個業務環節了解業務預算特點，導致預算計劃與實際產生較大偏差。在執行預算時指標分配不符合實際，財權與事權不匹配[2]，導致預算執行效率不高。再加上缺乏有效的預算執行分析和結果考核反饋機制，無法形成預算管理閉環，管理水平難以提升。其次，在采購管理方面，新醫改下國家對基本藥物制度藥品招標采購制定了相應的管理辦法，但在實踐性方面一些醫療單位仍存在不遵守相關制度規定、徇私舞弊，通過減少采購數量及金額等方式逃避采購制度約束等不良行為。

（四）內控監管問題

財務除了基礎的會計核算職能外，還應履行一定的監督管理職能，這是保障醫療衛生單位內控活動有序開展、強化內部控制約束的前提基礎。但從目前的實際情況來看，財務職能并未得到充分發揮。由于缺乏嚴格的授權審批監管，一些單位人員繞開本應執行的審批程序隨意進行預算支出調整、重大項目采購審批走過場、藥品管理混亂、資產賬實不符、財務資料保管不善、導致內部控制執行不力。一些醫療衛生單位雖然建立了獨立的審計監管部門，但其監管權力過多，受到單位領導人員的干擾，審計監管的獨立性難以保障，監管作用不強。而且目前的監管大多集中在事后，對事前事中缺乏重視，難以及時有效的發現管理中存在的異常問題，導致內控管理滯后、內控成效不佳。

（五）內控溝通問題

內部控制活動通常涉及到多個職能管理部門，貫穿醫療衛生單位經營運轉的各個環節，因此必須要求各部門保持良好的內控溝通，從而配合好內控工作的開展。但當前一些醫療衛生單位人員認為內控只是財務部分的職務工作范疇，不愿主動參與內控管理，使財務人員在獲取內控信息上難度較大，也無法及時準確地得到內控執行反饋情況，難以發揮財務內控的聯動作用，導致內控管理成效不高。而且由于信息化水平較低，業務與財務各自為政，也在一定程度上限制了內控溝通效率的提升。

二、新醫改下強化醫療衛生單位內部控制的有效策略

（一）改善內控環境

在治理結構上，醫療衛生單位領導首先要提高自身的內控意識，積極的組織和協調內控工作的開展和內控體系的建設；要設置相應的內控職能崗位，嚴格按照不相容崗位分離原則進行崗位設置；要建立健全財務內控管理制度，包括貨幣資金管理制度、財務印鑒及票據管理制度、藥品及庫存物資管理制度、固定資產管理制度、醫療服務業務收費及退費內控制度、成本核算內控制度等多方面的內容。通過內控意識、組織結構以及制度體系等方面的完善，為醫療衛生單位營造良好的內控環境，保障相關活動的順利開展。

（二）強化風險管理

通過全面的梳理業務流程，分析存在的風險隱患以及其相關影響因素，以此為依據建立風險評估機制，制定標準化的風險評估程序，形成有效的風險識別與預警體系[3]。在關鍵風險環節設置風控點，著重對該點的崗位人員及資金流向加強管理控制。同時建立嚴格的責任追究制度，明確風險管理責任，對風控不力的崗位人員要實施必要的懲戒措施，從而提高單位員工的風險管理意識，提升風險抵御水平。

（三）規范內控活動

在編制預算時要綜合醫療衛生單位的收支規模和結構進行合理的預測，財務部門要對各部門上報的預算數據進行審批，制定嚴格的預算審批標準和審批流程，并對預算項目進一步細化，確保相關數據符合政策標準。在預算執行過程中對指標進行分解控制，不允許隨意調整預算支出指標，定期核查預算執行效果，對預算執行情況進行跟蹤記錄，強化預算控制約束。在采購環節嚴格控制藥品采購權限，盡量集中批量采購，做好采購藥品、醫用耗材的采購驗收工作，確保藥品入庫的數量及質量。在項目建設時要建立項目集中討論機制，嚴格控制項目資金的審批使用，對于大額項目工程款的支付要實行聯簽制度，確保資金安全。

（四）加強內控監管

要將監管重心前移，從過去的事后監管延伸到各個業務流程中，加強對業務人員的操作行為監管，逐步形成全過程性的監督管理機制；要建立內控自我評價機制，鼓勵員工積極地提出管理中存在的漏洞、隱患，對內控制度的合理性、可行性、內控制度執行情況進行定期檢查和考核，逐步形成常態化的內控監管體系；要確保審計監管的獨立性，減少單位領導人員對審計行為的干擾，加強內外審計配合，強調分管領導的權責，發現問題及時上報并積極推進解決措施。

（五）暢通溝通渠道

醫療衛生單位在進行內部控制時要想充分的發揮內控的聯動作用，必須有暢通的溝通渠道，以便更好地做好內控的協調配合工作，提高內部控制效率和質量。一方面，醫療衛生單位要積極的促進業財融合，財務人員同業務人員要積極開展交流學習活動，互相配合好對方工作內容的開展。單位也要加強對財務人員的專業知識技能培訓，要求財務人員在夯實自身專業能力基礎的同時加強對管理會計相關理論知識如內部控制、風險管理等的學習，了解和掌握常見的控制手段和風險管理辦法，將其應用到工作實踐中，從而更好地提高工作效果；另一方面，醫療衛生單位要加快信息化建設步伐，構建一體化的財務共享信息系統，結合新醫改的相關要求對現有系統軟件的預算管理、資產管理等模塊功能進行改進和完善。有條件的醫療衛生單位可請專業的信息技術人員進行單位的系統集成建設，實現財務系統、資產系統、預算管理系統等多個系統的數據對接。通過統一數據口徑提高工作效率的同時也能進一步強化外部監管，提升內控效果。

三、結束語

綜上所述，新醫改下醫療衛生單位要結合新的政策需求構建和完善內部控制管理體系，深入分析內控不力的原因，逐步完善內控框架體系，促進單位實現可持續健康發展。