中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的幾點(diǎn)梳理與新思路

張?jiān)?/p>

痛風(fēng)是一種代謝性疾病，嘌呤代謝障礙和（或）尿酸排泄減少，從而導(dǎo)致過量的尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、皮下、腎臟等部位，引發(fā)以關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病、痛風(fēng)石為主要臨床表現(xiàn)的各種急、慢性炎癥及組織損傷。

隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國痛風(fēng)患病率有逐年升高的趨勢，目前男性患病率約為1.26%～1.59%，且發(fā)病年齡也呈現(xiàn)出年輕化態(tài)勢。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則以急性期使用非甾體抗炎藥、秋水仙堿等控制發(fā)作，緩解期抑制尿酸生成、促進(jìn)尿酸排泄控制高尿酸血癥為主。雖已取得顯著臨床療效，但由于藥品種類較少、適應(yīng)證有限以及藥物本身存在或不合理用藥帶來的不良反應(yīng)，限制了痛風(fēng)病療效的提高。中醫(yī)自先秦以來對痛風(fēng)一病有著獨(dú)到見解，在廣泛的臨床實(shí)踐中積累了寶貴經(jīng)驗(yàn)。對中醫(yī)藥治療痛風(fēng)病的梳理，可以為疾病診治提供新思路，同時也有望填補(bǔ)藥物開發(fā)的空白。

一、痛風(fēng)的病因病機(jī)

中醫(yī)對痛風(fēng)的認(rèn)識由來已久，《張氏醫(yī)通-痛風(fēng)》有云：“痛風(fēng)一證，《靈樞》謂之賊風(fēng)，《素問》謂之痹，《金匱》名曰歷節(jié)，后世更名曰白虎歷節(jié)。”中醫(yī)對痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識經(jīng)歷了一個漫長的過程。從秦漢時期《素問》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的外感風(fēng)寒濕立論;到隋唐《備急千金藥方》“熱毒流注”，《外臺秘要》“經(jīng)脈結(jié)滯，血?dú)獠恍校钣诠枪?jié)之間”的濕邪熱毒痹阻學(xué)說，主張?jiān)诶麧窕A(chǔ)上加以清熱解毒;再到金元朱丹溪“熱血得寒，汗?jié)崮凉笔状螌⑼达L(fēng)的病因與“痰”相連，其針對“外感六淫、內(nèi)生痰濕”的病因，辨證治療“上中下痛風(fēng)方”等方劑。明清張景岳注重通利疏導(dǎo)、填補(bǔ)真元，“治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍校瑒t寒邪隨去”“有濕熱之為病者，必見內(nèi)熱之證，滑數(shù)之脈，方可治以清源，宜二妙散及加味二妙丸、當(dāng)歸拈痛湯之類主之”。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出了“痹證有淤血”的觀點(diǎn)，明確化瘀通絡(luò)的治法。

近代以來，痛風(fēng)的治療范圍不局限于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)在痛風(fēng)性腎病的療效中也收到很好的療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕邪是痛風(fēng)的主要致病因素，痰濕熱瘀是病理產(chǎn)物，脈絡(luò)瘀阻是其基本病機(jī)。脾虛不運(yùn)，或感外邪，濕邪偏勝;脾腎陽虛，氣化失司，寒濕內(nèi)盛，阻滯于經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，且濕性粘滯，易致病情反復(fù)發(fā)作纏綿難愈，若病情遷延，痰濁瘀血相互搏結(jié)，留于皮下關(guān)節(jié)，產(chǎn)生痛風(fēng)結(jié)節(jié)。在治療方面，現(xiàn)代醫(yī)家大多采用辨病和辨證相結(jié)合的方式，分期分型治療。

二、痛風(fēng)的中醫(yī)治療

根據(jù)諸多醫(yī)家對痛風(fēng)的認(rèn)識以及中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，圍繞“痰濕熱瘀虛”進(jìn)行辨證論治，歸納如下：

1.辨證分型

（1）濕熱蘊(yùn)結(jié)型。濕熱蘊(yùn)結(jié)證是急性發(fā)作期的主要證型。癥見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之灼熱拒按，伴發(fā)熱口渴，汗出心煩，小便短黃;舌紅，苔黃膩，買弦滑或滑數(shù)。治以清熱除濕、通絡(luò)止痛。四妙散是清熱燥濕代表方，主治濕熱下注之癥，是清張秉承在二妙散基礎(chǔ)上加川牛膝、薏苡仁而成。

研究顯示，與秋水仙堿對照組相比，單用四妙散加減治療痛風(fēng)總有效率更高（P<0.05），四妙散降尿酸（UA）效果更優(yōu)于秋水仙堿，且以胃腸道反應(yīng)為主的不良反應(yīng)發(fā)生率低。動物實(shí)驗(yàn)顯示，加味四妙散能夠在尿酸鈉晶體關(guān)節(jié)腔注射造模后24小時緩解關(guān)節(jié)腫脹的局部癥狀，且高劑量組可使腫脹的關(guān)節(jié)在第48小時恢復(fù)正常。對濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效觀察，針對122例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者展開研究，結(jié)果顯示在秋水仙堿聯(lián)合美洛昔康片常規(guī)治療基礎(chǔ)上，配合使用當(dāng)歸拈痛湯合三妙丸能更有效控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，減少疼痛，降低血尿酸（BUA）含量，61例治療組中，臨床控制21例，顯效29例，有效8例，總有效率95.08%，優(yōu)于對照組80.33%。“諸肢節(jié)疼痛，身體旭贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略》。

（2）寒濕痹阻型。癥見關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛有定處，屈伸不利，肌膚麻木，局部無發(fā)熱癥狀;舌質(zhì)淡，苔薄白或薄膩，脈弦或濡緩。陽衰土濕、痰濕痹阻是慢性痛風(fēng)的主要病機(jī)。常用附子、烏頭等辛熱之品可散寒止痛、溫化痰濁。甘草附子湯，由炙甘草，制附子、白術(shù)、桂枝四味組成，溫陽祛濕。研究顯示，甘草附子湯能夠迅速改善痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，降低C反應(yīng)蛋白指標(biāo)，且具有良好鎮(zhèn)痛作用。通過在治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎40例臨床觀察，在甘草附子湯基礎(chǔ)上配伍崇陽補(bǔ)火、健脾化濕的姜苓半夏湯，40例患者常規(guī)治療1～2個月，總有效率為87.5%，高于別嘌醇聯(lián)合塞來昔布的西醫(yī)治療（72.5%）。對80例痛風(fēng)患者血脂與痛風(fēng)的相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示血脂異常與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之間存在密切關(guān)系，這可能與高血脂能夠加重腎臟對尿酸的排泄量有關(guān)，隨后加味桂枝附子湯療效研究顯示，其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在疼痛緩解和降尿酸水平上療效確切，且在甘油三酯、血清膽固醇、低密度脂蛋白指標(biāo)改善方面明顯優(yōu)于對照組。因此，加味桂枝附子湯能綜合調(diào)節(jié)機(jī)體代謝的紊亂狀態(tài)，這可能是中藥區(qū)別于西醫(yī)靶向治療的獨(dú)特機(jī)制。

（3）痰瘀痹阻型。癥見關(guān)節(jié)腫脹，甚則關(guān)節(jié)周圍漫腫，局部酸麻腫痛，或見塊瘰，硬結(jié)不紅，或伴目眩，胸脘痞悶，面浮足腫，舌胖質(zhì)暗苔白膩，脈弦滑或緩。“痰濕阻滯于脈道之中，難以排泄，與血互結(jié)而為濁瘀，痹阻于經(jīng)絡(luò)，則骨節(jié)腫痛、結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，流溢脂膏”。國醫(yī)大師朱良春在《丹溪心法》基礎(chǔ)上進(jìn)行了發(fā)展，創(chuàng)立“濁瘀痹”理論，將病機(jī)概括為“濁毒瘀滯”：濁瘀從陽化熱，則炎癥反應(yīng)明顯，關(guān)節(jié)紅腫;濁瘀從陰化寒，則炎癥反應(yīng)和緩，關(guān)節(jié)腫脹皮色不變，設(shè)立“痛風(fēng)方”泄化濁瘀。運(yùn)用朱教授經(jīng)驗(yàn)，觀察由痛風(fēng)方制成的痛風(fēng)顆粒的臨床療效，發(fā)現(xiàn)該藥物能夠降低急性期、緩解期和慢性期的疼痛評分，且對于慢性期疼痛緩解效果優(yōu)于與西藥組。