貴陽市74名MSM艾滋病非職業暴露后預防調查分析

鄭燕 曾文姬 宋業兵 劉水青 羅天瓊

(貴陽市公共衛生救治中心，貴州 貴陽 550002)

HIV感染者/艾滋病患者人數逐年上升，已成為全球關注度最高的公共衛生問題之一。男男性性行為者(MSM)是艾滋病病毒(HIV)感染的高危人群，2016年新發HIV感染者/AIDS病人傳播途徑中，同性傳播占27.6%[1]，2017年報告感染者中男性同性傳播占25.5%[2]。調查顯示，貴陽市2017年新發現的HIV陽性感染者中，經男男同性性行為傳播的為21.8%。盡管國家已對MSM人群采取多種形式的預防措施，但未取得預期防控目標[3]。目前非職業暴露后預防(nPEP)預防HIV感染是國內外關注的熱點。用于阻斷無保護性性行為、交叉使用針具注射、性侵等暴露者感染艾滋病病毒。在歐美等許多國家和地區已經開展nPEP并獲得較好的效果[4]。本文對我市MSM艾滋病非職業暴露后預防就診者的用藥及隨訪情況進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月1日到2019年3月31日到我公共衛生救治中心咨詢HIV暴露前后預防用藥HIV陰性的MSM人群，且其HIV暴露后預防的暴露時間≤72 h。

1.2研究方法

1.2.1病例判別標準 半年內發生過同性性行為，自述HIV陰性或HIV血液快檢為陰性且知情同意參加本次調查者。在服藥后的某一天暴露者被確診為HIV陽性，則進入常規抗逆轉錄病毒治療(ART)。

1.2.2問卷設計 采用國家疾控中心設計調查問卷，問卷內容包括人口學特征、暴露時間、本次評估距發生HIV暴露事件多少小時、是否與同性發生“無套肛交”、是否發生安全套破裂或脫落以及HIV暴露后預防用藥的意愿等，并提供可追蹤的個人信息。所有填報問卷者為經過培訓的接診醫師完成。

1.2.3問卷調查方法 (1)采用整群抽樣的方法，對HIV暴露后72 h內前來咨詢者開展面對面問卷調查。(2)調查前由經過培訓的艾滋病科臨床醫師向咨詢者面對面詳細詢問暴露經過并完成調查問卷。(3)告知用藥注意事項、規律服藥和按期復診的重要性，與咨詢者預約下次隨訪時間。

2 結 果

2.1本次共收集有效問卷74份，占同期就診的MSM人群數的97.37%。

2.2一般人口學特征 74例咨詢者中，最小年齡17歲，最大56歲，平均年齡(30.32±7.66)歲，中位年齡29歲。在20～49歲之間占93.24%(69/74)。

2.2暴露情況 74例咨詢者中，與同性發生無套肛交的32人(43.24%)。其余42人均有用被，其中4人為套破，3人肛交合并口交且對方生殖器有皰疹或者自己口腔有潰瘍、牙齦出血情況；其余為非全程用套(即安全套破裂、滑脫等)。

2.3暴露時間 74例咨詢者有63人(85.14%)的HIV非職業暴露時間集中在18：01至第二天凌晨06：00。暴露時間在06：01～12：00的6人(8.11%)，在12：01～14：00的1人(1.35%)，在14：01～18：00的4人(5.41%)。暴露后預防用藥時間間隔最短2 h，最長70 h，中位數24 h。暴露后24 h以內用藥的42人(56.76%)，其中暴露后2 h用藥者3人(4.05%)。見表1。

表1 MSM人群HIV暴露到用藥時間間隔

2.4實驗室檢測 74例咨詢者中，72例均采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)檢測，2例因經濟原因拒絕HIV抗體檢測。接受HIV檢測的72例，HIV抗體均為陰性。接受血肌酐檢測52例，肌酐值均在正常范圍，乙肝檢測58例，丙肝檢測44例，梅毒檢測45例均為陰性。

2.5HIV暴露級別及用藥醫院 74名HIV非職業暴露后咨詢者綜合評估有68例評估為HIV暴露高風險(91.89%)，6例評估為HIV暴露底風險(8.11%)。74名咨詢者自愿使用HIV暴露后預防用藥的意愿均最高。

2.6暴露后預防用藥 接診的74例MSM人群HIV暴露后預防用藥中，TDF+ FTC+ DTG/RAL方案使用人數最多61人(82.43%)。其中，TDF+ FTC+ DTG為 54人(72.97%)，TDF+ FTC+ RAL為7人(9.46%)。其他方案13人(17.57%)。見表2。

表2 MSM人群HIV暴露后預防用藥方案情況

2.7暴露后預防用藥隨訪情況 截止到2019年5月1日，在我中心接受HIV非職業暴露后預防用藥且遵醫囑按時完成28 d用藥者59人(79.73%)。按期完成一次隨訪的40人，回訪率54.05%(40/74)。對沒有按期回訪的34人電話咨詢，19人(25.68%)已遵醫囑按時服藥28 d，因本人在外地沒有復查，咨詢者答應近期復診，其余15人(20.27%)無法聯系。其中，電話無法接通/關機9人(12.16%)、空號3人(4.05%)、電話不是本人或電話是本人但否認服藥者3人(4.05%)。

截止到5月1日，需要完成二次隨訪的64人，實際隨訪8人，完成兩次隨訪的占12.50%(8/64)。服藥1次/d與2次/d者，回訪率無差異(χ2校正=0.082，P=0.77)。

一次回訪的40例和二次隨訪的8例咨詢者HIV初篩檢測結果均為陰性，回訪者中接受HCV檢測者結果均為陰性；能隨訪到的服用HIV阻斷藥者均復查肝腎功能，結果均在正常范圍。

3 討 論

本次研究發現，我市MSM人群咨詢HIV暴露后預防用藥者以青中年為主，占93.24%。發生無保護性高危性行為32人(43.24%)。在使用安全套的情況下，存在安全套破裂、滑套等，這與國內的報道類似。nPEP 24 h以內用藥者42人(56.76%)。根據《中國艾滋病診療指南(2018版)》，在發生HIV暴露后盡進行最好在24h內啟動暴露后預防性用藥，即使超過24h，也建議實施預防性用藥[6]。對超過24h前來咨詢HIV暴露后預防用藥者調查發現，沒有及時咨詢HIV暴露后阻斷用藥的原因為：第一時間不知道有HIV暴露后可以用藥物阻斷，不清楚HIV暴露后預防用藥咨詢機構，擔心費用問題等。提示，我市MSM人群HIV非職業暴露后預防用藥宣傳工作有待提高。

本次研究顯示，經綜合評估有6人評估為HIV暴露底風險(8.11%)，盡管在被告知nPEP需連續服藥28d，用藥可能會出現肝腎功能損害，所有費用需自己承擔的情況下，咨詢者對HIV暴露后預防同樣具有很高的需求，這與國外的研究一致[7]。這可能與MSM人群發生艾滋病非職業暴露的風險較高，想通過暴露后預防用藥來阻斷HIV感染意愿強烈有關。

HIV非職業暴露后預防用藥方案TDF+ FTC+ DTG/RAL使用人數最多61人(82.43%)。根據研究設計要求，HIV暴露后預防用藥者在發生HIV暴露后立即、4周、8周后做HIV抗體檢測。截止到2019年5月1日，接受暴露后預防用藥且遵醫囑按時完成28d用藥者59人(79.73%)。有研究顯示，女性和自費患者完成整個療程的比例較小[8]。按期完成一次隨訪的40人，回訪率54.05%(40/74)。服藥方案為1次/d與2次/d者患者的回訪率沒有差異，與Stefano Malinverni等人的研究基本一致[9]。沒有按期回訪的主要原因是咨詢者本人留存的聯系號碼錯誤、無法聯系或本人在外地不方便回訪。建議：首先，政府部門是否考慮把nPEP預防用藥納入醫保，為沒有辦理醫保者免費提供隨訪，以提高服藥依從性和隨訪率。其次，醫患之間建立良好的信任合作關系，盡可能留存正確的聯系方式，并告知遵醫囑按時服藥以及規范隨訪的重要性，以提高患者服藥及隨訪依從性。